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第28讲肾阳虚证

太阳变证，是指的大阳病失治或者误治以後，使临床证候发生了新变化。而新的证候，又不能够用

六经正名来命名的，我们就把它叫做太阳变证。我们前面学了，太阳变证的一部分证候，我们首先谈到

了变证的治则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，由于变证或寒或热，或虚或实，或在脏，或在腑，

变化多端，错综复杂，所以在《伤寒论》中就举出了热证的例子、虚寒证的例子。热证的例子我们前面

举了虚烦证的例子，举了葛根芩连汤〔证〕，里热又兼有表证发热的例子，举了麻杏石甘汤〔证〕，邪热

壅肺的例子。虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候，那就是桂枝甘草汤证，桂枝甘草龙骨

牡蛎汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证，还有桂枝加桂汤证。随後我们讲了水气病的例子，心

阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲而出现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状，用苓桂枣甘汤，心脾阳虚，水邪上

逆，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用苓桂术甘汤。水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停，

水邪停滞以後，阻遏大阳经气，阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机，而出现头项强痛、翕翕发热，无汗、心

下满微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗，这是我们上次课提到的关於水气病的〔证治〕，

随後我们又提到了一组脾虚证，其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞，然後出现腹满的厚姜半甘参汤证，又

有脾虚气血不足，心脏失养，出现心中悸而烦的小建中汤证。还有脾阳虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿

下注，里虚寒的下利，又兼有表证的桂枝人参汤证。

现在我们接着往下讲新课，就谈一组肾阳虚的证候。肾阳虚的证候，我们先谈61条，“下之後，复

发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。

这一条的主症，《伤寒论》的原文说，是“昼日烦躁不得眠”。这是一个甚麽样的证候呢？应当确切地说

这是一个肢体躁动不宁而不自知的躁烦证。躁烦证它的临床特徵是肢体躁动不宁而不自知，它和烦躁不

同，烦躁是因烦而躁，因为他有心烦才坐卧不宁，才辗转反侧出现了肢体的躁动。而这这种病人，他是

肢体躁动不宁而不自知，严重的时候撮空理线，循衣摸床，这是我们中医大家都熟悉的两个词，肢体躁

动不宁，问他找甚麽？要干甚麽？也不会回答，他也不会回答心烦不心烦。是甚麽样的病机导致这样的

症状？主要是肾阳虚衰，虚弱的阳气，其实这个病我们在前面曾经提到过，在讲大青龙汤适应证的时候，

和少阴阳虚的躁烦证相鉴别的时候，提到过，弱阳勉强和盛阴相争，但是争而不胜，在这种情况下他就

出现了，肢体躁动不宁的一种躁扰的症状，为甚麽说是“昼日烦躁不得眠”呢？白天自然界阳气盛，所

以肾阳在自然界的阳气资助下，还能够勉强和阴寒相争，所以白天出现躁动不宁，“夜而安静”，不是说

夜间病好了，而是夜间自然界中的阴气盛，肾阳得不到阳气的资助，得不到自然界阳气的资助，就更加

虚衰，夜间就无力和阴寒相争，不争则静，完全是阴寒邪气占据了优势，阳气没有力量和阴寒相争，不

争则静，所以“夜而安静”不是病情减轻了，而是病情更加沉重了。虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能

力都没有了，当然就不躁动了。这样的一个证候，见到了肢体躁动不宁，那必须进行鉴别。

下面第一个症状“不呕”，病人没有呕吐，除外了少阳病胆热扰心的心烦，少阳病是胆热气郁的证

候，由於足少阳胆经的经别过於心，所以当少阳胆腑之热循经上扰心神的时候，可以出现心烦。少阳病

的主证之一就有心烦喜呕嘛，所以这里的不呕，就告诉你这不是少阳病，言外之意，这里的躁动不宁的

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证候，不是少阳病的胆热扰心的心烦。“不渴”就除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁，阳明的经别上

通於心，所以当阳明里热里实，循经上扰心神的时候，常常有烦躁，严重的时候还有心中懊恼，现在有

烦躁的证候，肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实上扰心神所造成的烦躁呢？所以他在这里说不渴，

那就说这不是阳明病，不是阳明之热、阳明之实热上扰心神所造成的心烦，其实下面这个症状我不用讲，

大家也知道这是鉴别诊断，「无表证」是除外了哪一个方证的烦躁呢？除外了太阳病大青龙汤证的“不

汗出而烦躁”。大家看，我们在学《伤寒论》的过程中，既要学它理法方药的基本知识、基本内容，也

要从它的条文之中学习它辨证的方法和思路，这里的不呕、不渴、无表证，除外了三阳证可能出现的烦

躁，这就告诉你，这不是三阳病的烦躁，底下“脉沉微”，一锤定音，脉沉主病在里，脉微主阳气虚，

这是里阳虚衰所造成的。里阳虚衰，虚衰到甚麽程度？有没有出现“身大热，反欲得衣者，热