昏迷的诊治【41页】.pptxVIP

昏迷的诊治;1.昏迷的定义;什么是意识？;意识障碍程度的分类;浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。

中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。

深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。;其他特殊类型昏迷（睁眼昏迷）;不动性缄默：它是脑干上行网状激动系统部分损害所引起的。病人眼球不时转动，对声音的定向反射和对视觉刺激的瞬目反射均存在，但对痛觉刺激的反应甚迟钝，可能仅引起肢体的防御反射。病损部位大多在第三脑室后部、导水管周围灰质或两侧扣带回。

;意识障碍程度的分类;2.昏迷的病因;2.1颅内疾病;脑弥漫性病变：

1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；

2）弥漫性颅脑损伤、脑震荡；

3）蛛网膜下腔出血；

4）脑水肿；

5）脑变性及脱髓鞘性病变；

6）癫痫发作

;颅外全身性疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。

急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等

内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如DKA、肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷等。

;缺乏正常代谢物质：1）缺氧2）缺血3）低血糖

水、电解质平衡紊乱：高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等；

外源性中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物等；

物理性损害：如日射病、电击伤、溺水等。

;3.昏迷的诊断;3.1确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：

②癔病发作有时易误为意识障碍。但起病多有精神因素，病人发病时??有情感反应（如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。;3.1确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：

③闭锁综合征（locked-insyndrome）是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼硷及眼球运动回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。;3.1确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：

④发作性睡病是一种不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的场合下，如行走、骑车、工作、进食等情况下入睡，持续数分至数时，可被唤醒，多伴有睡眠瘫痪、入睡幻觉及猝倒发作。;3.2昏迷的诊断步骤;1）病史：重点了解：①昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间，伴随症状；②昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的，若为后者则昏迷以前必定有各种其他征象以助病因确定；③有否损伤或其他意外事故，④有否服用毒物，或接触剧毒化学药物、一氧化碳中毒等；⑤以往有否癫痫、高血压病，严重的心脏、肝脏、肾脏、肺脏、糖尿病等病史。;2）体格检查

1．体温

高热见于重症感染如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可有高热，多见于脑出血。

高热无汗应考虑是否有抗胆碱能药物中毒。在夏季则应想到有中暑的可能。

低温则可能存在休克、低血糖、粘液水肿、巴比妥类中毒、下位脑干的广泛损害和冻伤。;2）体格检查

2．脉搏

脉搏减慢至40次／min左右则需考虑有心脏房室传导阻滞或心肌梗死；

心搏减慢合并潮式呼吸、血压增高则提示颅内压增高；

脉(心)搏消失则是心跳骤停的表现；

脉搏增快见于急性全身感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒、休克、心脏异位节律等。

;2）体格检查

3．呼吸

脑出血病人的呼吸常深而粗，并带鼾音。

粘液水肿、镇静安眠药中毒、慢阻肺伴二氧化碳潴留、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症等可出现换气不足的情况。

颅内压增高或脑干病变时，呼吸常缓慢而不规则，或呈周期性呼吸。

糖尿病酸中毒病人的气息可能带有烂苹果气味；尿毒症时有尿臭味；肝昏迷时带有腐臭味；有机磷中毒时呼气带大蒜气味。;2）体格检查

4.血压

在脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病和颅内压增高时常可发现血压增高。

在糖尿病昏迷、心肌梗死、休克、镇静剂及安眠药物中毒、肾上腺皮质功能减退等情况则血压大多降低。;2）体格检查

5.皮肤