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17例股骨粗隆下骨折PFNA固定治疗体会

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【摘要】目的：观察PFNA治疗股骨粗隆下骨折疗效。方法：分析2012年11月—2017年3月采用PFNA治疗股骨粗隆下骨折17例疗效。结果：17例患者均得随访，时间6～29个月，平均14.6个月。所有病例骨折全部愈合。无内固定松动及断裂。结论：在患肢晚负重前提下，用PFNA固定股骨粗隆下骨折是个不错的选择，该方法可提供较好的复位及稳定性，骨折愈合和功能恢复满意，同时简化了手术难度，缩短了手术时间。

【关键词】粗隆下；骨折；PFNA

R687.2A1007-8231（2018）08-0134-02

股骨粗隆下骨折指小粗隆下5cm范围骨折，或者从小粗隆到股骨近、中1/3交界部骨折。由于此区域为张应力与压缩应力集中，同时骨折端因髋部肌群的作用可出现明显移位，骨折不稳定，治疗困难。我院自2012年11月—2017年3月采用PFNA治疗股骨粗隆下粉碎性骨折17例，效果满意，报告如下。

1.对象与方法

1.1对象

本组17例，男11例，女6例；年龄34～67岁，平均42.4岁；致伤原因：车祸5例，高处坠落9例，行走跌伤3例。17例均无开放伤口，1例股骨粗隆下骨折后未进行任何治疗，在家休养2月再次受伤致对侧肩关节脱位就诊；腰椎压缩性骨折2例，压缩程度为＜1/4，后突成角＜10度，骨折块未进入椎管。骨折依据Seinshimer分型法：3A型5例，3B型2例，4型9例，5型1例。

1.2方法

12例完成闭合复位PFNA固定。麻醉显效后将患者平卧于手术牵引床上，助手外展牵引后内收内旋下肢复位。采用C臂机透视观察骨折端正侧位，根据透视情况采取成角部位手掌推挤复位，在骨折基本复位后使患肢保持内收、内旋位。消毒铺巾。取转子顶点向近端延长4cm切口，显露大转子尖端；在大转子顶点为进针点；向内向前置入导针透视确认；打开股骨皮质依次扩髓腔，植入240mmPFNA,安装瞄准器置入近端螺旋刀片和远端静态锁钉；透视满意缝合切口。4例闭合复位失败。取大粗隆外侧切口5cm，从股外侧肌进入，显露骨折。在直视下纠正分离及旋转后复位骨折。2例因骨折二次移位明显选钢丝捆扎骨折端。按常规方法放置PFNA。1例陈旧性骨折采取切开清除骨折端肉芽组织后复位PFNA固定，骨折端异体松质骨植骨。术后给予预防感染、预防深静脉血栓等治疗。术后12小时开始作患肢股四头肌的等长舒缩及踝关节功能锻炼。3天后开始膝关节及髋关节被动功能锻炼。2周后抬起患肢。4周内后患肢不负重拄拐下地，根据拍片显示骨痂情况制定下地负重时机。一般完全负重为10～14周，平均13.8周。

2.结果

17例患者均得随访，时间6～29个月，平均14.6个月。所有病例骨折全部愈合。1例陈旧性骨折愈合缓慢，至11月时骨折愈合；无内固定松动及折断。

3.讨论

股骨粗隆下骨折指小粗隆下5cm范围骨折，或者从小粗隆到股骨近、中1/3交界部骨折。占所有髋部骨折的10%～34%。由于此区域为张应力与压缩应力集中的部位，外侧皮质承受张应力、内侧皮质承受压缩应力，同时骨折近端受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的作用，向前向外牵拉，骨折远端由于内收肌的作用，加上内侧骨缺损，骨折易向外成角移位，骨折不稳定。老年患者多为低能量损伤，年轻患者系高能量损伤。本组3例61岁女性患者系平地跌倒所致，而本组14例车祸、高处坠落患者年龄均小于54岁。由于非手术治疗难以成功维持复位，并发症发生多、患者难以忍受长期卧床等原因，所有转子下骨折基本需要进行手术治疗[1]。以往手术治疗可采用鹅头钉钢板、角钢板、Jewett钢板、DHS等固定，容易出现固定失效或内固定断裂。

我们采用闭合复位或有限切开复位240mmPFNA治疗该骨折，未发生骨折不愈合、内固定松动、再骨折等，骨折全部愈合。分析取得良好疗效的主要原因有三个。（1）内固定材料选择合适。由于PFNA螺旋刀片具有更好的抓持力，有抗旋转及成角的稳定性，螺旋刀片和骨质贴合紧密，增强了稳定性，防止旋转和内翻畸形，减少术后髋关节功能障碍发生。PFNA髓内钉主钉设计与股骨髓腔的最佳匹配。远端进行静态锁定，稳定固定。（2）本组采取闭合复位或有限切开植入PFNA，对骨折出软组织血运基本无影响，手术创伤小、出血少、时间短，减少对患者身体的干扰。这样使身体状况较差的患者也可以耐受[2]，同时促进骨折早期愈合。（3）保守性康复锻炼。术后12小时开始作患肢股四头肌的等长舒缩及踝关节功能锻炼。3天后开始膝关节及髋关节被动功能锻炼。2周后抬起患肢。4周后患肢不负重拄拐下地，根据拍片显示骨痂情况制定下地负重时机。一般完全负重为10~14周，平均13.8周。股骨粗隆下粉碎性骨折对于患者来说是一种严重的损伤，随着社会的发展，人们的寿命不断增加，所有转子下骨折基本需要进行手术治疗。我们觉得在晚负