成人跌倒风险评估量表.doc

Morse成人跌倒风险评估量表

变量

评分标准

分值

风

险

级

别

无风险

量表得分

0--24

近三个月有无跌倒

无

0

有

25

干预措施

基础护理

多于一个疾病诊断

无

0

有

15

使用行走辅助用具

不需要、卧床休息、护士辅助

0

低风险

量表得分

25--44分

拐杖、助行器、手杖

15

依扶家具行走

30

干预措施

跌倒标准预防性干预

静脉输液

否

0

是

20

步态

正常、卧床不能移动

0

高风险

量表得分

45分或以上

虚弱无力

10

功能障碍

20

认知状态

量力而行

0

干预措施

跌倒高风险预防性干预

高估自己能力、忘记自己受限制

15

各变量评分说明（在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估）

1.近三个月有无跌倒

患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事件，评25分。如果没有，评0分，若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。

2.多于一个疾病诊断

患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。

3.使用行走辅助用具

患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士/陪护协助行走不视为使用辅助设备），或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起，评0分。患者行走时使用拐杖、助行器、手杖，评15分。患者在行走时是依扶在家俱上，评30分。

4.静脉输液

患者使用任何静脉治疗设备或者留置静脉通路（留置针、PICC、CVC、输液港等）评20分，如无评0分。

5.步态

正常、卧床不能移动评0分。虚弱无力，患者年龄≥65岁，乏力、弓背、步幅短，可能出现步态凌乱评10分。功能障碍，患者可能出现站立困难，平衡差，无法独立行走评20分。

6.认知状态

患者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是非常自信，高估了自己的能力，忘记了自己的局限性，评15分。患者能对自己的行走能力进行正确评估就是“正常”，评0分

7.评分和风险级别

对各变量评分，计算总分，并记入患者病案。然后确定患者的风险级别和建议的干预措施（如不需干预、标准预防措施、高风险预防措施）。

适用范围：青少年及成人再次评估时。

评估频次：评分为高风险（≥45分）患者需每周评估两次，给予跌倒高风险预防性干预；低风险（25-44分）患者每周评估一次，患者给予患者跌倒标准预防性干预。有以下情况者需再次评评估：（1）病情变化，如手术后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。（2）使用影响意识、活动、导致跌倒的药物。（4）特殊检查治疗后。（5）自动列为高风险患者解