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病例讨论急诊内科-9床男性32岁
主诉腰部扭伤后腰痛3天，血尿1天。入院时间：2011-11-2723：00pm
现病史患者3天前搬重物时扭伤右侧腰部，出现局部疼痛，就诊于当地医院，未予特殊治疗。患者腰痛症状逐渐加重，1天前就诊于我院急诊，行B超检查提示右肾下极下方实性低回声结构，考虑右肾下极周围血肿。因患者既往有血友病病史，给予输注Ⅷ因子及抗炎补液治疗。患者于急诊留观后开始出现持续肉眼血尿，色鲜红，偶有血块，无尿频、尿急及尿痛。急诊留观20小时：患者腰痛症状逐渐加重，伴腹胀及右下腹胀痛，伴憋气，无发热，尿色逐渐由鲜红色转为茶色，排大便一次，性状正常。复查B超提示血肿范围较前增大，右肾盂扩张。血常规提示HGB进行性下降。
既往史确诊甲型血友病3年。今年因外伤后肢体出血于我院输Ⅷ因子2次。
辅助检查血常规（2011-11-28）：尿常规（2011-11-28）：RBC100/HPF，WBC0/HPFHGBHCTWBCPLT2:1313638.423.6331320:529526.922.9305
辅助检查彩超（2011-11-28）：2：30右肾下极下方实性低回声结构，范围12×10×6cm，边缘尚清，上缘与右肾下极分界欠清，内部未见明显液性暗区，未见血流信号。21:15右肾大小形态可，肾盂扩张，宽约2.5cm，内透声欠佳，呈低回声；右肾中上级周围可见新月形低回声，范围6.6×0.9cm，右肾下极下方低回声，范围13.7×10.5×0.9cm，边界尚清，形态欠规则。
泌尿外科会诊意见绝对卧床，监测生命体征；监测血常规（2h一次）；急查泌尿系CT；输红细胞及血浆，输Ⅷ因子，纠正贫血，改善凝血状态；维持水电解质平衡；抗生素预防感染治疗；如出现血压及心率波动，HGB进行性下降，则考虑行介入治疗。
泌尿系CT右侧腹膜后间隙右肾下极旁可见一巨大团块状稍高密度影，边缘清晰，内密度不均匀，可见分隔，范围约11×0.9×15cm，CT值约47HU，增强扫描未见明显强化；下腔静脉受压变窄，右肾受压移位，右肾周围、腹膜后间隙及盆腔内可见多发索条状及片状稍高密度影，右肾周筋膜增厚，肾盂扩张，增强扫描后右肾强化程度低于左肾。左肾大小形态未见异常，左侧输尿管起始部可见一类圆形高密度影，左侧输尿管上段及膀胱入口处密度稍高，肾盂肾盏未见扩张。
泌尿系CT右侧腹膜后巨大血肿。腹盆腔积液。左侧输尿管上段结石可能。左侧输尿管内密度稍高，出血不除外，请结合临床。
放射科导管室会诊患者泌尿系CT提示右侧腰大肌血肿，因腰大肌动脉血供为腰动脉细小分支，动脉造影难以发现活动性出血，且侧支循环丰富，难以栓塞，故无法行进介入治疗。
辅助检查血常规（2011-11-29）：Ⅷ因子活性定量（正常值：50-150%）：HGBHCTWBCPLT10:304012.38.2121输红细胞400ml，输血浆200ml，输Ⅷ因子15:287120.412.7517722:008122.712.716410:2051.5%16:00110.6%
目前情况
诊断：右侧腹膜后血肿右侧肾周围血肿右侧腰大肌血肿血尿原因待查左输尿管上段结石？甲型血友病
经验总结腹膜后血肿患者，除了肾脏损伤外，还应该考虑其它原因导致的出血可能，尤其是对于有凝血功能障碍的患者。泌尿系CT对鉴别腹膜后出血的原因不可或缺，应在外科干预治疗前完善。
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