感染性休克血管活性药物选择策略【14页】.pptx

感染性休克血管活性药物

选择策略

感染性休克感染性休克是重症医学科患者主要的死亡原因，其血流动力学变化主要以高心排量和低外周血管阻力为特征，并导致组织灌注不足和组织器官的缺氧。早期液体复苏治疗仍是挽救感染性休克患者的重要手段，而复苏过程中血管活性药物的合理应用也是非常重要的。

3感染性休克血管活性药物选择策略2012年《严重感染与感染性》推荐尽可能早期复苏，即3h内完成晶体液的复苏，对早期液体复苏无反应的低血压者，主张6h内完成应用血管活性药物，以维持平均动脉压（MAP）≥8.65kPa。理想的血管活性药物应符合：（1）迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注。（2）改善肾脏和肠道等内器官血流灌注，纠正组织缺氧，防止多器官功能不全。

去甲肾上腺素（NE）为首选升压药NE是一种血管收缩药物和正性肌力药物，药物使用后可以提高患者的心排血量，促进血压升高，维持冠状动脉的血流和脑部血流。NE的α受体兴奋作用，可以促进血管收缩，增加胃肠道的血流灌注，提高患者的氧供指数，提高患者的氧摄取率。同时NE可提高乳酸清除率，MAP上升，能有效地改善了患者的内器官灌注，改善组织器官的缺氧和缺血。NE和多巴胺（DA）均能通过收缩血管而升高感染性休克患者的MAP。与DA相比，NE对心率和每搏输出量（SV）的影响较小，却能更有效地改善感染性休克的低血压状态。8项随机对照研究（RCT）的Meta分析显示，感染性休克患者使用NE和DA两者在病死率上差异无统计学意义。但NE的室性或室上性心律失常发生率明显低于DA组，因此NE作为感染性休克患者的首选血管升压药物。

肾上腺素为NE的首选替代药物肾上腺素是强烈的α受体和β受体激动剂，可增加严重感染患者的全身氧输送，也增加肾血流量，但同时降低肾小球滤过率，加重肾脏损害。与DA联合应用，肌酐清除率降低更为显著。肾上腺素还可增加全身和胃肠道血流量及氧输送、加重全身缺氧、加重肠道缺氧、损害肠道屏障。尽管一些研究显示，肾上腺素对内脏循环有不良作用并会导致高乳酸血症，但这些作用是短暂可逆的，尚无临床证据表明肾上腺素会导致更差的预后。感染性休克中使用肾上腺素和NE，使MAP及其他血流动力学指标达标时间无差异。有4项RCT将NE和肾上腺素进行对比研究显示，两者病死率差异无统计学意义。因此，当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，建议肾上腺素作为NE的首选替代药物。另外，苯肾上腺素与NE一样能改善MAP，苯肾上腺素仅作用于α肾上腺素受体，较少导致心动过速，但由于其减少SV，应用范围有限，不常规推荐应用于感染性休克治疗。以下情况除外：（1）NE引起严重心律失常；（2）已知存在高心输出量（CO），但血压仍较低；（3）当其他血管升压药未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。

DA在感染性休克中地位改变研究发现严重感染患者应用小剂量DA具有利尿作用，但并不增加肌酐清除率，对急性肾功能衰竭无预防作用。急性肾功能衰竭研究发现小剂量DA并不能降低急性肾功能衰竭患者的病死率，也不能降低急性肾功能衰竭患者需要血液透析治疗的比例。一项大型RCT和Meta分析，在比较低剂量DA和安慰剂的作用时，发现不论是主要疗效指标（如血清肌酐峰值、肾替代治疗需求、尿量等）还是次要疗效指标（如患者生存率、ICU治疗时间、住院时间、心律失常等）差异无统计学意义。因此，不推荐使用小剂量DA保护肾功能。DA通过提高感染性休克患者的SV和心率提高MAP和CO，可能对心功能低下者更有效，但是与NE相比，DA具有更高的心律失常（如心动过速，室性或室上性心律失常）发生率。DeBacker等对感染性休克患者的一项Meta分析显示，DA会增加患者心律失常的不良风险，因此，建议在无快速心律失常风险或者存在绝对或相对缓脉的感染性休克患者中使用DA作为NE的替代血管升压药物。另外，有研究显示，DA与NE对感染性休克患者外周血流量和胃黏膜灌注的影响差异无统计学意义。但目前的研究更倾向于NE能改善内脏灌注和氧合，而小剂量DA尽管可增加胃肠道血流量，但由于肠壁内血液分流及肠道需氧量增加，反而会加重缺氧。

多巴酚丁胺（dobutamine）的作用存争议？多巴酚丁胺是β受体激动剂，仅作二线用药，主要用于合并明显心功能不全患者，具有增加心肌收缩力、提高心排出量的作用。常应用于心功能降低患者，在感染性休克中很少单独应用。部分研究证实多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。应用多巴酚丁胺后，感染性休克患者血压和心排出量明显增加，尿量和尿钠排泄分数无明显增加，但肾脏灌注改善，肾小球滤过率提高，肌酐清除率明显增加。可见，多巴酚丁胺明显优于DA。至于其改善肾功能的机制尚待进一步研究。而Hernandez等的一项随机双盲研究认为，多巴酚丁胺不能改善血流动力学、代谢及微循环灌注，因此多巴