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二尖瓣关闭不全的临床治疗

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R654.2A1672-5085(2011)04-0218-01

【关键词】二尖瓣关闭不全风湿性心脏病治疗

二尖瓣关闭不全可由瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌的任一结构异常所致，分为急性和慢性两种。瓣叶破坏所致的慢性二尖瓣关闭不全最常见于风湿性心脏病，由于收缩期左心室部分血液反流到左心房，使左心房充盈度和压力增加，导致左心房逐渐增大。又因舒张期左心房流入左心室的血量增多，使左心室增大。

【诊断常规】

(一)诊断要点

1.有上述引起本病的病因和临床表现。

2.具有二尖瓣关闭不全的特征性体征，即心尖区有一响亮的为3级以上、较粗糙、音调高、时限较长的全收缩期吹风样杂音伴有第三心音亢进。

3.结合相关的辅助检查，尤其是超声心动图检查，不仅对二尖瓣关闭不全可做定性诊断，而且对反流程度也可做半定量诊断。

(二)鉴别诊断

诊断主要是根据心尖区典型的吹风样收缩期杂音并有左心房和左心室扩大，超声心动图检查可明确诊断。二尖瓣关闭不全的杂音应与下列情况的心尖区收缩期杂音鉴别：

1.相对性二尖瓣关闭不全可发生于高血压性心脏病，各种原因引起的主动脉瓣关闭不全或心肌炎，扩张型心肌病，贫血性心脏病等。由于左心室或二尖瓣环明显扩大，造成二尖瓣相对关闭不全而出现心尖区收缩期杂音。

2.功能性心尖区收缩期杂音半数左右的正常儿童和青少年可闻及心前区收缩期杂音，响度在1／6～2／6级，短促，性质柔和，不掩盖第一心音，无心房和心室的扩大。亦可见于发热、贫血、甲状腺功能亢进等高动力循环状态，原因消除后杂音即消失。

3.室间隔缺损在胸骨左缘第3～4肋间闻及粗糙的全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤，杂音向心尖区和胸骨处传导，心尖搏动呈抬举样。超声心动图显示心室间隔连续中断，声学造影可证实心室水平左向右分流存在，有助鉴别。

4.三尖瓣关闭不全在胸骨左下缘闻及局限性吹风样全收缩期杂音，吸气时回心血量增加可使杂音增强，呼气时减弱。颈静脉V波增大，可触及肝脏搏动和肿大，肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音亢进。

【治疗常规】

治疗原则为注意劳逸结合，加强营养、预防链球菌感染与风湿活动，保护心功能。必要时手术治疗。

(一)一般治疗

主要防治风湿活动、感染性心内膜炎及呼吸道感染。进行牙科、器械检查时和手术前需要应用抗生素治疗；限制体育活动及体力劳动，低盐饮食，使心功能在较长时间内保持在代偿期，以延缓病情的发展。

(二)内科治疗

(1)预防风湿活动。

(2)防感染性心内膜炎。

(3)无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访。

(4)有左心功能不全者需用利尿剂、洋地黄及ACE抑制剂等。

(三)外科治疗

严重的风湿性二尖瓣关闭不全一般需要施行人造瓣膜置换术，其指征为：①瓣膜严重增厚、钙化，腱索、乳头肌严重粘连和缩短，可伴或不伴二尖瓣狭窄；②有症状，心功能Ⅱ～Ⅳ级；③左心房平均压升高1.6kPa(12mmHg)，左心室舒张期末压力升高1.3kPa(10mmHg)；④有肺动脉高压。

瓣膜修复术能最大限度地保存天然瓣膜，术后心功能改善较好。适用于二尖瓣松弛所致的脱垂；腱索过长或断裂；风湿性二尖瓣病变局限，前叶柔软无皱缩且腱索虽有纤维化或钙化但无挛缩；感染性心内膜炎二尖瓣赘生物或穿孔病变局限，前叶无或仅轻微损害者。

参考文献

[1]吴洪坤，何德沛，杨庆军，等.二尖瓣关闭不全成行术[J].重庆医学,2007,36(7):595-596.

[2]来永强.缘对缘技术在瓣膜成行术中的应用[J].中华胸心血管外科杂志,2007,23(1):1-3.

[3]赵乐,王春生,洪涛，等.小主动脉瓣环患者应用Regent机械瓣术后心功能变化的评价[J].复旦学报(医学版),2006,33(2):251-253.

[4]范祥明，闫军，刘迎龙，李守军，沈向东，吴信.先天性二尖瓣关闭不全的再次手术心肺血管病杂志2010年29卷03期.

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-全文完-