医疗机构异地医保持卡直接结算管理中的难点与对策.docx

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医疗机构异地医保持卡直接结算管理中的难点与对策

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摘要：异地医保持卡直接结算在一定程度上缓解了异地参保人员看病的负担，减轻参保人员垫付资金的压力，但从目前北京市各医疗机构异地医保患者持卡就医结算运行工作的情况看，医院异地持卡实时结算管理中遇到各种问题，阻碍医保及新农合患者直接结算。本研究针对异地医保持卡直接结算中遇到的问题，提出改进意见，改善医患关系，提升异地医保患者满意度。

关键词：基本医疗保险；直接结算；异地持卡结算

正文

为加快推进基本医疗保险异地就医结算，实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，根据《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）及《关于北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算有关问题的通知》（京人社医保发〔2017〕35号），作为国家首批签订跨省基本医疗保险住院医疗费用直接结算22个省份之一的北京市，已于2017年2月24日率先开通东城、西城、海淀、朝阳四区15家医疗机构跨省异地就医住院医疗费用直接结算功能（以下简称“直接结算”），2017年6月底北京市全部三级医疗机构开通直接结算功能。

截止今日，异地持卡直接结算已运行一年多。异地医保持卡直接结算在一定程度上缓解了参保人员看病的负担，减轻参保人员垫付资金的压力，但从目前北京市各医疗机构异地医保患者持卡就医结算运行工作的情况看，医院异地持卡实时结算管理中遇到各种问题，阻碍医保及新农合患者直接结算。

1医疗机构异地持卡实时结算管理中遇到的问题

1.1医保信息结算系统不畅通

从信息系统层面看，主要问题出现在各统筹地区信息系统不完善，医保患者直接结算备案不成功，入院登记系统报错或出院结算费用无法分解。异地医保患者直接结算的前提，是需要选定异地直接结算的定点医疗机构，并办理直接结算登记备案。各统筹地区医保系统信息化程度不一，各系统开发商的开发平台、开发思路、维护手段不一致，信息化水平参差不齐的现象导致前期异地医保直接结算工作困难重重，给各医院在直接结算工作中带来不小难题，需要频繁与上级部门信息报错，协调医保患者参保地信息部门、国家平台及就医地信息部门，排查故障来源。信息化水平的残差不齐，不仅出现在入院登记环节，也出现在结算环节及退费重结等多环节，为异地患者直接结算工作带来诸多不便。

1.2硬件、软件问题

在前期直接结算工作实施前，应确保本院计算机、刷卡机具等设备达到直接结算工作要求，对不能满足工作要求的设备，如读卡器应及时进行更换。而在预审结算环节，不同于北京本地医保卡，工作人员需要将异地医保患者医保卡插入读卡器，方可分解并预审此费用账单，增加此环节后，无形中增加医疗机构财务与医保部门医保卡保存管理的风险，同时也相应导致异地医保患者结算周期的延长。

1.3政策宣传方面

由于医保报销信息不够公开，无论城镇职工、城镇居民以及新农合患者，难以通过高效便捷的渠道方式了解医疗保险报销的方式以及报销方案，加之各地就医经办管理部门职责划分不清晰，无统一的经办流程，异地医保患者对直接结算政策不了解，又在参保地“咨询无门”，导致政策宣传出口统一集中在就医地医疗机构，增加了就医地政策宣传压力，而伴随的待遇差异、信息不畅、结算周期长等问题加剧了医患矛盾。

另外，由于因为宣传力度不够，仍有大部分基层镇村农合参保人员不了解异地就医直接结算手续，仍有大量异地参保人员未在入院前在参保地登记备案，而直接持医保卡“全国漫游”，导致突发疾病无法直接结算而因病致贫。

2完善持卡实时结算方式的管理对策

2.1加强政策宣传力度、拓展宣传渠道

一是循环播放宣传片。医疗机构循环播放跨省异地就医直接结算宣传片，吸引了参保人员驻足观看。通过宣传片的播放，跨省异地就医直接结算的政策宣传覆盖面不断扩大，宣传效果反响良好。二是医疗机构安排专人讲解异地就医政策。医疗保险办公室负责对跨省异地就医直接结算的政策进行解疑答惑工作，面对面对参保人员的疑问作出解答。三是张贴宣传海报、发放宣传折页。通过张贴宣传海报，发放宣传折页，悬挂横幅等方式开展了政策问答和解读活动。

2.2加大力度保障硬件、软件安全

医疗机构在直接结算工作实施前，应确保本院计算机、刷卡机具等设备达到直接结算工作要求，对不能满足工作要求的设备应及时进行更换。加强对相关工作人员的基本功训练及相关新业务操作培训，以满足直接结算工作需要。医疗机构应根据相关文件要求，做好对本院结算系统的开发及测试，优化系统。业务量大的医疗机构设专人关注各收费窗口读卡时间，一旦时间过长，应及时向辖区医疗保险经办机构汇报，同时报故障处理平台，并启动医院备用收费窗口，派专人到现场做好解释、安抚工作。

2.3加大力度保障医疗机构信息系统安全

医疗机构设专用计算机配备首信公司的院端业务组件并及时进行配置维护