归档病历质控中护理文书书写存在问题分析与对策.docx

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归档病历质控中护理文书书写存在问题分析与对策

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摘要目的探讨出院归档病历质控中护理文书书写存在的问题进行原因分析及提出干预对策,从而保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法随机抽查全院2021年4月至2021年6月期间的出院归档C、D型病历800份进行严格质控，根据护理文书检查标准分析体温单、医嘱单、危重护理记录单、手术安全记录单存在的缺陷及分析原因。结果经检查发现护理缺陷86频次，其中体温单缺陷26频次，医嘱单缺陷30频次，危重护理记录单缺陷22频次，手术安全记录单缺陷8频次,发现原因主要是护理人员因素和管理因素。结论:通过检查发现护理文书书写中所存在的问题进行原因分析,并有针对性地加强护理人员教育、强化职责、质量监督方面持续改进,从而提高护理文书书写质量，有效地减少因书写中出现错误而导致的护理纠纷。

关键词归档病历质控护理文书存在问题原因分析对策

护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士以观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录，是患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件。医疗事故处理条例中明确规定护理记录是病例重要组成部分，且护患双方举证的依据[1]。针对护理文书存在的问题，采取有效的干预对策，提高护理文书书写质量，可有效避免护理纠纷，保护护患双方的合法权益,也充分体现出医院对质量管理的相关义务以及主要责任[2]本次主要探讨出院归档C、D型病历800份进行质控并统计,分析护理文书书写存在问题的原因并提出干预对策,现报道如下:

1.1一般资籵

随机抽取医院病案室于2021年4月至2021年6月出院归档C，D型病历800份，其中300份内科病历,300份外科病历，80份妇产科病历,80份儿科及新生儿科病历，40份死亡病历。依据广西省护理文书书写规范规范要求和检查评分标准进行检查分析,重点检查文书书写的规范性、准确性、及时性、连续性。

1.2方法

护理部组织临床科室成立质控小组，组员为科室护长和临床经验丰富的护理人员，质控小组对本科室护理文书书写的质控是严格按照医院护理文书常规进行，质控完毕后将出院归档病历交至病案室后由质量管理科质控护士对护理文书书写再次进行质控,最后进行归纳、总结、评价.现护理文书书写存在下面相关问题。

2.结果

经检查发现护理书写文书存在共86频次，其中包括体温单错误26频次，医嘱单错误30频次，危重护理记录单错误22频次，手术安全记录单错误8频次（详见表一）

表一护理文书书写错误统计表

错误项目错误项频次错误频率(％)

体温单n=26出院日期与医嘱不符11.1

体温单填写不完整78.1

大便记录与病情记录不符22.3

血压书写格式错误11.1

漏画或未按照医嘱画生命体征22.3

物理降温、清洁灌肠后未标注或标注错误78.1

缺体温单或体温单缺页33.4

体温单与护理记录单记录不符33.4

医嘱单n=30缺医嘱单或医嘱单缺页33.4

等级护理未分型11.1

临时医嘱执行时间符号错误33.4

临时医嘱无执行时间或执行时间错1011.6

取消医嘱格式错44.6

皮试无结果或标注生理盐水上33.4

抗生素与皮试医嘱同一时间开22.3

执行医嘱未签名44.6

危重护理记录单病重无危重护理记录单或缺页44.6

n=22护理记录缺乏连续性22.3

病情发生娈化医护记录时间、内容不一致22.3

对病情描述用词欠妥当,缺乏客观、真实性11.1

护理记录时间与医嘱时间不符22.3

护理记录单总出入量与体温单记录不一致,66.9

记录错误(部位、药名、剂量、引流量、出入量)44.6

引流液未注明颜色色及性质11.1

手术安全记录单缺手术安全记录单11.1

(n=8)手术日期、名称未填全或记录错误22.3

清点数目记录错误33.4

字迹模糊、涂改、代签名或漏签名22.3

3.讨论

3.1归档病历质控中护理文书错误的原因分析

3.1.1护士对护理记录书写的重要性认识不足，对护理记录的规范要求未能掌握,未认真履行岗位职责。还有部分护理人员由于缺乏敬业精神，对护理文书的书写质量方面意识较为薄弱，在危重症患者较多的情况下，临床工作量大，护理人员不足，护士在忙于治疗和护理操作而忽略护理文书的认真书写及检查，增加了护理文书的错误的概