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急腹症的分诊

急诊科

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定义

急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称

特点：发病率高、病因复杂、病情多变、诊断困难、易误诊漏诊。

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腹痛的神经传导

交感神经

脊神经

脊髓对侧的白质

交换神经元

脊髓丘脑束

丘脑

脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）

交换神经元

内脏感觉冲动

壁层腹膜及

腹壁感觉

冲动

大脑皮质相应感觉区

发病机制

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腹部的疼痛感觉有三种

三者之间有一定的关联

同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制

内脏痛

躯体痛

牵涉痛

发病机制

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内脏痛

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内脏痛

多由脏器的牵拉、痉挛膨胀所引起，钝痛，但对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈。

定位不准确。

常伴自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。

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躯体痛

痛觉敏锐，定位准确，程度剧烈而持续

躯体传入神经纤维（脊神经）较粗，传入速度快

躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感

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牵涉痛

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放射部位

放射至腹外

放射至腹部

胆囊炎——右肩背部牵涉痛

输尿管结石——会阴部与大腿内侧

急性阑尾炎——脐周围

胸主动脉夹层、心肌梗塞——上腹部疼痛

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病因

炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症

穿孔性：

梗阻性：

绞窄性：

内脏破裂：肝、脾破裂，有外伤史

缺血性：

炎症和梗阻最常见，占80%左右

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分类

按病变部位的不同分为：

真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）

非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）

1、胸部疾病：如肺炎、胸膜炎、心绞痛、心梗

2、代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒

3、砷、铅中毒

4、造血系统：过敏性紫癜

5、神经源性：带状疱疹、肋间神经痛

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分诊流程

望（快速目测）：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转)以及有无早期休克征象。

闻（倾听主诉）：

问（引导问诊）：PQRST、既往史、伴随症状

切（护理体检）：生命体征、腹部体检

辅助检查：

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病情评估——症状

诱因：常与饮食有关

部位：最先发生的部位可能是病变的原发部位

性质：

程度：与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏

感性有关

发生的缓急：

消化道症状：恶心、呕吐，腹胀、排便情况

其他伴随症状：发热、贫血、黄疸、血尿等

月经史：

既往史：

诊治经过：

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腹痛的部位

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腹痛的部位

腹痛部位

外科病变

非外科病变

右上腹

十二指肠溃疡穿孔

急性胆囊炎

急性胆管炎

胆道蛔虫症

肝脓肿

右膈下脓肿

高位阑尾炎

包囊虫病

右下肺炎

右胸膜炎

右肾结石

右肾盂肾炎

急性肝炎

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腹痛的部位

腹痛部位

外科病变

非外科病变

左上腹

急性胰腺炎

胃溃疡穿孔

左膈下脓肿

脾周围炎

脾梗塞

自发性脾破裂

脾动脉瘤破裂

左下肺炎

左胸膜炎

左肾结石

左肾盂肾炎

心绞痛

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腹痛的部位

腹痛部位

外科病变

非外科病变

腹中部

溃疡病穿孔

急性胰腺炎

肠梗阻

肠套叠

肠系膜血管栓塞

急性阑尾炎

心绞痛

心肌梗塞

过敏性紫癜

急性胃炎或单纯

性肠绞痛

糖尿病、酸中毒

尿毒症

肠蛔虫症

回肠憩室炎

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腹痛的部位

腹痛部位

外科病变

非外科病变

右下腹

急性阑尾炎

肠梗阻

局限性肠炎

肠系膜淋巴结炎

小肠穿孔

肠肿瘤

右腹股沟疝嵌顿

肠结核

右输尿管结石

宫外孕破裂

急性盆腔炎(输卵

管炎)

卵巢滤泡破裂

右卵巢囊肿扭转

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腹痛的部位

腹痛部位

外科病变

非外科病变

左下腹

乙状结肠扭转

左腹股沟疝嵌顿

结肠周围炎（左）

左输尿管结石

宫外孕破裂

急性盆腔炎

左卵巢囊肿扭转

下腹部

阑尾炎穿孔

急性盆腔炎

盆腔脓肿

结肠痉挛

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腹痛的性质

持续性剧烈钝痛

——壁层腹膜炎症刺激或出血性病

变，常采用侧卧屈膝体位

持续性胀痛

——脏层腹膜受扩张牵拉所致，按

压腹部疼痛加重

阵发性绞痛

——空腔脏器平滑肌发生痉挛

持续性疼痛阵发性加剧

——梗阻和炎症并存

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病情评估——体征

全身情况：神志、生命体征、体位、皮肤

腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟

望、听、触、叩

直肠指检、妇科检查

心肺检查