护理不良事件警示教育【45页】.pptx

护理不良事件警示教育

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二、护理不良事件分级(定性)

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跌倒损伤程度

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2017年护理不良事件发生类别例数统计表

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2017年护理不良事件类别构成统计表

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从上表中看出，2017年全年共发生护理不良事件25例，从这几例护理不良事件的类别、频次分析，压疮事件居第一位，药物事件、非计划拔管居第二位，烫伤、坠床、跌倒并列第三位。

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从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率较2016年下降，压疮事件、非计划性拔管、烫伤事件较2016年增加，坠床事件发生例数与2016年一样。

2017年护理不良事件发生率居前五位的与2016年同期对比

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表1：2017年护理不良事件分级情况统计表

（二）护理不良事件分级情况

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2017年护理不良事件分级构成情况统计表

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从上表中可以看出，这25例护理不良事件中，二级护理不良事件为15例，三级护理不良事件为10例。2017年护理不良事件发生总例数较2016年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2016年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程度的伤害，应高度重视，加强管理。

2017年护理不良事件分级情况与2016年同期比较

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从上表中看出，2017年全年发生二级护理不良事件15例，从护理不良事件频次分析，压疮事件居第一位，非计划性拔管、跌倒、烫伤事件居第二位。

2017年二级护理不良事件发生类别统计表

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从上表中看出发生二级护理不良事件的科室中外三科居第一位。

2017年发生二级护理不良事件科室情况统计表

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1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未认真履行职责，责任护士与主班未到床头交接。

2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。

3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。

4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。

5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身水肿。

6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不全。

7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况，特别是夜间工作落实情况监管不到位。

压疮的发生原因

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1、认真落实交接班制度及分级护理制度。

2、责任护士认真做好高风险评估,根据评估结果采取有效措施，悬挂警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。

3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及家属对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病