基础护理 8、医疗与护理文件的记录 教案设计.docVIP

武汉铁路职业技术学院教案

序号8

课程名称

基础护理

授课日期

授课班级

授课时数

2

授课地点

基护实训一体化教室

基本课题

1.6医疗与护理文件的记录

课堂类别

理论

授课目的与要求

1．掌握医疗护理文件记录的基本原则和规范书写。

2．熟悉医疗护理文件记录的重要意义。

3．熟悉医疗护理文件的管理要求。

教学重点

描述

医疗护理文件记录的基本原则和管理要求。

解决措施

利用动画、图片、视频、小组讨论强化重点

教学难点

描述

医疗护理文件的正确书写法。

解决措施

利用视频、现场演示、自主探究的方法突破难点

教学设备设施

视频、图片、QQ群、微信、爱课程网、中国慕课网、国家精品课程网

教学方法和手段

1、任务驱动法：教师通过微信、QQ群及麦客网上发布课前任务，学生利用中国大学慕课手机客户端，也可登录国家精品课程网，爱课程网随时观看微课及操作视频，预习新课内容并上传任务答案。

2、小组教学法：使学生主动参与，让学生充分地表达，活跃课堂气氛

3、情境教学法：运用信息技术手段（图片、视频、声频等）营造教学情境，设疑导入，激发学生学习兴趣

4、自主探究法：学习的最好途径是自己去发现，给定条件，让学生去合作探索，完成任务

一、教学过程

教学环节

教学活动

设计

意图

教师

学生

时间

分配

组织

教学

要求学生整理仪表，利用扫描二维码的方法进行网络课堂点名

完成上周布置的任务，找出课堂的重难点，提交到教师邮箱或麦客工作室。

1分钟

注重护士职业素养的培养

复习旧课

导入新课

引入案例：王平，男，56岁，于2010年10月25日上午11：10分因“张力性气胸”入院，被收入外科一病区，抢救室1床，住院号入院后所测生命体征是：T：39.5℃；P：122次/分；R：28次/分；BP：90/60毫米汞柱，医嘱立即术前准备，于11.30如手术室行“剖胸探查术”，14.10返回病房。

问题一：如何建立入院病历？其正确的排列顺序？

问题二：医嘱的种类和内容包括哪些？如何处理医嘱？

在课堂上引导学生的讨论，激发学生兴趣，将学生引入情境学习当中。

学生分组讨论

5分钟

教师通过临床案例，引导学生自主探究，将学生带入情境之中。

新课教学

第一节医疗与护理文件记录、保管要求

一、医疗文件的重要意义：

1、提供信息

2、提供评价依据。

3、为护理教育科研提供资料

4、提供法律依据

5、提供制定政策的依据

二、医疗文件的书写要求：

及时、准确、完整、简明扼要。?

三、管理要求

（一）各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。

（二）必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、沾污、破损、拆散及丢失。

（三）护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为：

1.体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。

2.病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。

四、病案排列顺序

学生查看医疗文件的各类表格

10分钟

利用图片和真实的医疗文件直观展示，学生易于接受，提高学生学习的积极性及热情。

第二节医疗与护理文件的书写

一、体温单

（一）眉栏

体温单眉栏应有患者姓名、科别、病室、床号、住院号等一般项目。用蓝钢笔填写眉栏各项。42℃横线以上部分

（二）“日期”栏，入院第一天为“年－月－日”，每页第一日为“月－日”，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填“年－月－日”或“月－日”。“住院日数”从入院后第一天开始写，直至出院。

（三）用蓝钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至10天为止。若在10天内行第二次或第三次手术，则以分数式表示，：前一次手术后天数为分母，后一次手术后天数为分子，记录到最后一次手术后10日止。若在第一次手术10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2……以此类推，填写到10天止。42—40℃横线之间

根据具体情况，用红钢笔在42—40℃之间相应日期和时间内，用24小时时间制纵行填写入院、转院、转科、出院、分娩、手术、死亡、请假外出时间。

?（四）体温、脉搏、呼吸的记录

体温符号标识：

1．口腔温度以蓝点表示。

2．腋下温度以蓝叉表示。

3．直肠温度以蓝圈内蓝点表示。

4．物理降温后测得的体温以红圈表示，划在原体温的同一纵格内，以红虚线与物理降温前体温相连；物理降温后的下一次测得的体温应与降温前的体温相连。

5．体温不升者，于35℃横线处画一蓝点，并在蓝点处向下划箭头，长度不超过两小格。

脉搏符号标识：

1．脉率以红点表示。

2．心率以红圈表示。

3．脉搏与体温重叠于一点时，应先划体温，再划脉搏。如口腔温度划蓝点，外划一红圈表示脉搏，以此类推。记录脉搏