体外循环手术血红蛋白尿的防治.docx

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体外循环手术血红蛋白尿的防治

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R654.2A1672-5085(2011)15-0225-01

【摘要】目的探讨体外循环（ECC）手术围术期血红蛋白尿的成因及减少其发生的管理经。方法回顾2009年我院全年体外循环手术465例，共发生血红蛋白尿76例，占13.5%。现将76例发生血红蛋白尿的病例进行分析研究，以找出减少血红蛋白尿发生的预防方法。结果76例病例中使用鼓泡式氧合器占38例，体外循环时间大于2小时占6例，使用库血24例，紫绀属病例9例。

【关键词】体外循环血红蛋白尿

血红蛋白尿作为目前体外循环（ECC）技术的一个较常见的并发症，一直为人们所重视。血红蛋白尿的产生意味着患者血液受到严重的破坏，一定程度上也对患者的预后有一定的关系。了解ECC引起血红蛋白尿的因素并在实际操作中尽量减少或避免这些因素的产生有一定的必要性。

1资料与方法

1.1临床资料2009年1月至2009年12月我院共施行心血管体外循环手术心脏465例，其中共发生血红蛋白尿76例。以此为基础进行分析。

1.2ECC方法人工心肺机均使用STOCKERT-C型，人工肺采用TERUMO、及西京87型鼓泡式氧合器。预冲液采用乳酸林格液、碳酸氢钠、白蛋白、血浆、抗生素、肝素、20%甘露醇、激素。连续监测平均动脉压、中心静脉压、鼻咽温、肛温、泵压。定时监测血气、Act，采用浅低温中高流量、中低温中低流量、深低温低流量三种ECC方法。

1.3统计学方法所有数据处理应用SPSS12.0软件。计量资料正态分布用均值±标准差表示，非正态分布用均值表示，应用非配对t检验及卡方检验，P＜0.05为有统计学意义。

2结果

2.1转机时间为影响血液破坏程度的主要因素之一，体外循环时间越长，对红细胞的机械损伤越严重，本组病例观察，转流时间＞1h组其血红蛋白尿发生率明显增高。

2.2负压吸收对血液的破坏性很大，体外循环中左右心吸引均为负压，吸收流量大时负压大，红细胞破坏加大，尤其是吸引头被心内膜或其他组织堵塞时，泵管变瘪，强大负压下血液在管道内往返摔打更增加了破坏。

2.3主动脉插管内径大小，插管位置是否正常，泵管压的松紧度，泵管内是否有异物存在等对产生红细胞的破坏有明显的影响。主动脉插管内径越细相对于大体质量病人，为满足患者的代谢需要所达到的流量，泵转速加快，主动脉末端动脉血流速加快，红细胞损伤势必加大。主动脉插管的位置不恰当则人为造成泵压增高，使红细胞损失加重。泵管压的过紧及泵管中存在有异物时，滚压泵对泵管的不断碾压，大大增加了红细胞损伤机会。

2.4气血接触对红细胞损伤。鼓泡肺氧合器气血直接接触和气泡周围血细胞的变剪力加重血细胞的机械损伤，还会使补体激活造成溶血。膜肺血气不相接触，气体通过半透膜进行弥散，血液破坏小。

2.5组织材料表面相容性。相容性越低则溶血越严重。宿主自身的完整内皮是具有完全生物相容性的表面，当血液与破损异种内皮或人工材料接触后可引起一定程度的防御系统激活。补体参与引起异种移植物的超急排斥反应，本组有3例病人均为室缺大补片者1周后仍有血红蛋白尿原因主要在于此。

2.6其他因素：库血的使用，未经洗涤的大量离体血回收，过滤器使用不当等。血液在保存中红血球平均每日损坏1%，储存2～3周后游离血红蛋白可达500mg/L。手术术野出血较多，手术操作及负压吸引等造成红细胞伤害，使回收血中出现游离血红蛋白，达到一定浓度即可出现血红蛋白尿。过滤器滤网堵塞可发生灌注压升高而致红细胞损伤破坏。

3讨论

ECC中有许多因素可以导致红细胞破裂释放血红蛋白入血浆，与血浆中的触珠蛋白结合构成血红素结合蛋白[1]。结合一旦达到饱和，血红蛋白就会通过肾小球滤过，当滤过大于肾小管重吸收就会出现血红蛋白尿。

3.1尽量缩短体外循环的转流时间，泵管松紧度调节恰当。及时调整稀释度，ECC时根据病人的年龄和当时的温度来确定合适的流量，并保证流量的前提下维持MAP80mmHg肾功能的衰竭率显著降低[2]。

3.2选择主动脉插管的直径大小合适，位置正常。一旦出现泵压过高的情况，应及时检查并通知术者调整插管位置。

3.3负压吸引尽量减少，调节好吸收位置及负压，术中保持术野的清晰减少不必要的出血。

3.4应用新鲜血，少用库血。

3.5尽量使用膜肺，应用鼓泡肺时调节好气血比例，心内修补材料应用组织相容性好的。

3.6术前做好化验检查，了解病史，及早发现原发病。

3.7出现血红蛋白尿后及时利尿，碱化尿液。排除其他原因后，对症治疗。

参考文献

[1]WendelHP,SeheuleAM,EcksteinFS,etal.Haemocompatibilityofpaediatricmembraneoxygenatorswithheparin-coatedsurfaces[J].Perfusion，