急性脑血管病诊治进展【89页】.pptx

急性脑血管病诊治进展

内容出血性卒中治疗的热点问题缺血性脑卒中患者的管理

脑出血好发部位A脑叶---大脑前、中、后动脉的皮层穿支动脉B基底节---大脑中动脉豆纹动脉C丘脑----大脑后动脉的丘脑膝状体动脉D脑桥----基底动脉旁正中支E小脑-----小脑前下、后下、上动脉

脑内血肿的病因、诊断及特点

高血压病史影像学血压控制不良导致小动脉退行性变淀粉样变性病史影像学?-淀粉样蛋白质沉积到中、小动脉动静脉畸形MRI及DSA连接动脉及静脉的异常小血管破裂海绵状血管瘤MRI异常毛细血管样连接组织颅内动脉瘤血管造影中型动脉囊样扩张导致蛛网膜下腔出血静脉畸形头MRI及DSA扩张的静脉破裂

发病率增加原因老龄化血压控制不良使用抗凝药溶栓治疗抗血小板药物应用控制血压可能有助于降低人群的发病率FeiginVL,LawesCMM,BennettDA,AndersonCS.Strokeepidemiology:areviewofpopulation-basedstudiesofincidence,prevalence,andcase-fatalityinthelate20thcentury.LancetNeurol2003;2:43–53.

常常是在安慰有时是在帮助偶尔还会伤害

内容早期血肿扩大血压的管理脑水肿及其内科治疗血肿清除内科支持治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗

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上面一排：A.螺旋CT显示超急性期血肿，基底节区及丘脑小出血灶B.出血后151minC.又过了82分钟血肿扩大D.又过了76分钟，血肿稳定下面一排：螺旋CT显示血肿进行性扩大，血肿周围血肿出现（绿色显示血肿周围水肿）E.出血之前F.症状出现后4小时在基底节区有一个小血肿G.14小时，血肿破入侧脑室，出现新的占位效应及中线移位H.28小时，脑积水加重，早期血肿旁水肿I.73小时，占位效应继续增大，血肿周围显著水肿J.7天，血肿有所吸收，周围水肿更加明显

早期血肿扩大1血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆2因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点3CTA/增强造影剂外溢血肿内是血肿扩大风险高重要证据

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题外话理想的血压究竟是多少？脑灌注压脑血流脑代谢脑血管的自动调节功能

血压的管理问题过高的血压是血肿增大的重要原因？目标血压是多少？用什么降压药？何时过渡到口服？

血压的目标值脑出血急性期血压应该控制在什么范围

缺血模式一：对侧半球缺血

缺血模式二：血肿周围缺血

缺血模式三：脑干缺血大脑半球出血或梗塞脑干缺血

模式四：小脑缺血

脑循环调节曲线平均动脉压（MAP）在60-160mmHg之间，脑部前毛细血管进行调节，可维持毛细血管床的脑血流量恒定血压突然增高/减低超出自动调节的高/低限，会打破该平衡脑出血的血压增高可能是一种代偿机制QureshiAI.Acutehypertensiveresponseinpatientswithstroke:pathophysiologyandmanagement.Circulation2008;118:176–87.

INTERACT结论脑出血病人早期降压是可行的早期降压似乎能降低血肿扩大体积尚需更大样本的临床试验证明早期降压对预后的影响123

指南上说高血压病史或有慢性高血压症象（心电图、视网膜）患者，推荐血压控制上限为收缩压180mmHg，舒张压105mmHg。如果需要治疗，其目标血压为160/100mmHg（或MAP为120mmHg，但是降压幅度不应20%，平均动脉压不应84mmHg）没有高血压病史，血压控制上限为160/95mmHg。如果需要治疗，其目标血压为150/90mmHg（或者平均动脉压为110mmHg）如果患者ICP升高，其血压上限和血压控制目标应该相应提高，至少保证脑灌注压60-70mmHg之间，以保证足够脑灌注

用什么降压药物美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。最后，必要时可以应用硝普钠，但其主要副作用除了有反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，更重要的还会降低脑灌注压

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