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围手术期管理办法

围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。在此段时间内，有许多与手术疗效和医疗安全有关的问题贯穿其中。为加强围手术期管理，确保手术疗效和安全，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《病历书写基本规范》、《手术安全核查制度》和《抗菌药物临床应用指导原则》等有关法律、法规，制定本办法。

手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施围手术期管理办法的第一责任人。各医院相关职能部门应加强对本院围手术期管理办法实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

本办法适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

(一)术前管理：关键环节包括术前诊断、手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等。

1.对拟施手术治疗的患者，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。

2.在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择先进、损害小、预后好的术式。

3.术前应完成必要的检查，按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测.有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。

4.手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估，必要时请相关科室会诊及时纠正患者全身不良情况，

使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。

5.医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。

6.术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话，但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术应由主刀医师同患方谈话。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手(限本院医师)进行术前谈话。

7.对手术患者应严格履行书面知情同意手续，在主刀和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科(处)或总值班或医院授权委托的其他人员签字后施行手术。

8.毁损性、探查性、较少开展的三类、四类、新开展的手术及危重患者、高龄伴其他基础疾病患者的手术，均应进行术前讨论。但常规开展的四类及以下手术可根据科室的技术水平、患者的全身状况及其他情况决定是否进行术前讨论。术前讨论一般应在手术前三天内完成。

9.严格执行手术审批制度。一、二类手术由主治医师及以上医师审批，三类手术由副主任医师及以上医师审批，四类手术由科主任或经授权的主任医师审批，危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术经科主任同意后，报请医务科(处)、分管领导或院长审批。

在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，当班(或值班)医师遇来不及办理审批的手术，应尽快通知上级医师或科主任，由上级医师或科主任

决定，但事后应即时报告有关部门和领导，并在48小时内补办审批手续。

特殊手术须科内讨论，主管医师填写《手术审批单》,科主任签署意见后报医务科(处)审核，由分管领导或院长审批。

开展须卫生行政部门准入许可的手术项目应有相应的许可手续。

10.科主任或上级医师应按手术资质准入制度和相应的手术类别规定安排手术。各级医师担任手术的范围如下：

(1)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术后，可担任一类手术的术者。

(2)高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二类手术，熟练后可担任二类手术的术者。

(3)低年资主治医师：在熟练掌握二类手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展三类手术。

(4)高年资主治医师：逐步掌握三类手术，可在上级医师指导下，适当开展一些四类手术。可担任二类手术的术者，在上级医师指导下可担任三类手术的术者。

(5)低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐步开展四类手术。

(6)高年资副主任医师：在熟练掌握三类手术的基础上，可在主任医师指导下担任四类手术的术者，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术，可担任三类手术和特殊手术的术者，参与本诊疗组三类及三类以下手术方案的制定和开展。

(7)主任医师：熟练完成四类手术，可担任四类手术和特殊手术的术者，特别是完成新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研手术，负责本