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家庭经济困难学生认定申请表
学校：院(系)：年级：专业：班级：学(籍)号：
学生
基本
情况
姓名
性别
民族
出生年月
相片
身份
证号
户籍(转入学校户籍的学生填写
入学前户籍)
□城镇□农村
家庭
基本
情况
家庭
情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
户籍
地址
省(自治区)市县(市、区)镇(街道)(门牌号)
邮政
编码
联系人
联系电话
家庭
成员
情况
(直
系亲
属)
姓名
与学生
关系
年龄
工作(学习)单位
联系电话
从业
情况
文化
程度
年收入(元)
健康
状况
特殊
群体
类型
脱贫家庭学生：□是□否；脱贫不稳定家庭学生：□是□否；边缘易致贫家庭学生：□是□否；
突发严重困难家庭学生：□是□否低保家庭学生：□是□否；低保边缘家庭学生：□是□否；
特困救助供养学生：□是□否；刚性支出困难家庭学生：□是□否；其他低收入学生：□是□否；
孤儿：□是□否；事实无人抚养儿童：□是□否；残疾学生：□是□否；
残疾人子女：□是□否；烈士子女：□是□否；
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
个人承诺
本人保证所填信息真实,并同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。
手写签名:
年月日
本人是同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填信息真实,同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名;
年月日
认定结果
学生就读学校年级(专业或班级)认定评议小组意见:
组长签字:
年月日
学生就读学校院(系)认定工作组意见:
组长签字(加盖部门公章):
年月日
学生就读学校认定领导小组意见：
负责人签字(加盖部门公章):
年月日
备注:此表适用于普通高校
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院(系)：年级：专业：班级：学(籍)号：
学生
基本
情况
姓名
性别
民族
出生年月
相片
身份
证号
户籍(转入学校户籍的学生填写
入学前户籍)
□城镇□农村
家庭
基本
情况
家庭
情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
户籍
地址
省(自治区)市县(市、区)镇(街道)(门牌号)
邮政
编码
联系人
联系电话
家庭
成员
情况
(直
系亲
属)
姓名
与学生
关系
年龄
工作(学习)单位
联系电话
从业
情况
文化
程度
年收入(元)
健康
状况
特殊
群体
类型
脱贫家庭学生：□是□否；脱贫不稳定家庭学生：□是□否；边缘易致贫家庭学生：□是□否；
突发严重困难家庭学生：□是□否低保家庭学生：□是□否；低保边缘家庭学生：□是□否；
特困救助供养学生：□是□否；
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