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申请事项类别：

中华人民共和国国家发展和改革委员会

行政许可事项申请表

（监控化学品生产特别许可申请）

申请单位（盖章）

企业禁化武代码：33j0022

地址：东阳市巍山镇学士宅村邮编：322104

负责人签字：

联系人：金永平联系电话：

申请日期：2009年1月12日

国家发展和改革委员会办公厅监制

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填写说明

1.生产第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、

硫、氟的特定有机化学品的单位或个人必须填报此申请表。

2.申请表内容填写无误后报所在地地市级或直接报省级履行《禁

止化学武器公约》工作主管部门。

3.省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门经考核、签署意

见后，将申请书连同附件报国家履行《禁止化学武器公约》领导小组

办公室。

4.填写内容要求字迹清晰工整、真实准确。

5.表中各类名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名

称须与《各类监控化学品名录》一致。

6.此申请表由国家履行《禁止化学武器公约》领导小组办公室统

一印制。

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承诺

1.认真履行《禁止化学武器公约》义务，遵守《中华人民共和国

监控化学品管理条例》及其实施细则的规定。

2.接受当地履行《禁止化学武器公约》领导小组办公室的指导，

按要求上报各种数据。

3.监控化学品的储存符合国家有关规定，发现丢失、被盗时，立

即报当地公安机关和履行《禁止化学武器公约》工作主管部门，并积

极配合公安机关进行调查。

4.对变质或者过期失效的监控化学品及时制定处理方案，处理方

案在征得所在地公安和环境保护等部门同意后，报所在地省级履行

《禁止化学武器公约》工作主管部门批准后实施。

5.建立完善的生产、消耗、储存和销售台帐，台帐和原始记录（凭

证）妥善保管。

6.不随意出售第一类、第二类监控化学品。只售给持有国家或省

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级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门批准文件的使用单位，购

销合同副本及时报送国家履行《禁止化学武器公约》领导小组办公室

备案。

7.认真按要求做好接受国际核查的准备。

8.接受各级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门组织的监督

检查。

法人代表：

（单位盖章）

年月日