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急性心力衰竭

（acuteheartfeilure）胡昌盛

病例：患者男性，70岁，有“高血压”病史多年，大便用力后突然出现极度呼吸困难，频繁咳嗽，极度烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，急送医院急诊科。检查：Bp200/100mmHg，躁动不安，全身紫绀，大汗，端坐位，极度呼吸困难，呼吸40次/min，两肺满布湿罗音（大水泡音）和哮鸣音，心音被罗音遮盖…什么疾病？

急性心力衰竭的定义急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见。急性右心衰较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。急性左心衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环淤血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。急性左心衰竭典型表现为急性肺水肿，严重者可出现心原性休克、心原性晕厥或心脏性猝死。

急性心力衰竭流行病学病因发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗

流行病学急性心衰已成为年龄＞65岁患者住院的主要原因，其中约15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。

急性左心衰竭的常见病因(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；（急性原发性心肌损害）(3)急性血液动力学障碍。（急性左心室负荷过重）

诱因（可能导致心衰迅速恶化的诱因）快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；输液过多过快，体力或精神负荷突然增加如用力大便或情绪激动等；急性肺栓塞（致急性右心衰竭）；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。

可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因感染，特别是呼吸道感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全(心肾综合症)；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗)，以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。

发病机制急性原发性心肌损害急性左心室前负荷过重急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高

发病机制左房压力升高(舒张未压)

肺静脉压升高

肺毛细血管压力升高（?30mmHg）

急性肺水肿

呼吸困难泡沫痰咳嗽

临床表现急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时(如AMI引起的急性心衰)，或数天至数周内恶化。患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心原性休克，均可出现。急性心衰症状也可因不同病因和伴随临床情况而不同。

基础心血管疾病的病史和表现大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种病因及诱因。老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。

临床表现早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等；检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音，提示已有左心功能障碍。

典型表现：急性肺水肿起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、呼吸频率可达30～50次/min；烦躁不安，并有恐惧感；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；两肺满布湿啰音和哮鸣音；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；高血压或休克。

心原性休克主要表现为：(1)持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg，心脏指数≤2．2L·min-1·m-2(有循环支持时)或1.8L·min-1·m-2(无循环支持时)。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少(＜30ml/h)，甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。

急性心衰的临床评估及监测评估时应尽快明确：(1)容量状态；(2)循环灌注是否不足；(3)是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症。

无创性监测（Ⅰ类，