急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的挽救性治疗【46页】.pptxVIP

急性呼吸窘迫综合征的挽救性治疗;AcuteRespiratoryDistressSyndrome;1、有创机械通气是临床治疗ARDS的重要手段之一，2000年随机对照研究证实小潮气量可降低ARDS患者病死率，奠定了ARDS肺保护性通气的基础。

2、目前，“小潮气量+限制气道平台压＜30cm水柱+PEEP”的策略，构成了ARDS的标准治疗（standardcare），适用于不同严重程度ARDS患者的有创机械通气治疗。

3、挽救性治疗：是标准治疗无效后、为防止低氧导致患者严重并发症或死亡的治疗手段。;肺保护性通气及PEEP的使用构成了ARDS的标准治疗（standardcare）。

挽救性治疗：针对已经接受标准治疗但仍存在难治性低氧血症的ARDS患者的治疗措施。;RecruitmentManeuvers＆PEEPtitration

PronePosition

Sedation＆NeuromuscularBlockingAgents

Inhalednitricoxide

High-frequencyoscillatoryventilation

ExtracorporealMembraneOxygenation

挽救性治疗可以分为1、通气性策略：肺复张及滴定PEEP、俯卧位等。2、非通气性策略：镇静肌松、ECMO;;RM通过复张萎陷肺泡，减少肺内分流，改善V／Q比例，从而改善氧合状况。

RM增加肺泡开放数量，使吸入气体能在更大量的肺泡内分布，降低正常肺组织的过度牵张，亦可减轻VILI;临床实施肺复张的常用方法;ARDS患者之间肺组织的可复张性差异很大，可复张的肺组织从几乎可以忽略到超过50%不等，均值约为（13±11）%。;;PEEP的生理学效应;;1、但流行病学的结果反映了人们对PEEP作用的接受程度其实并不像小潮气量通气那样普遍。

2、包括全球50个国家的ARDS流行病学调查研究显示，即使是在重度ARDS患者中，初始PEEP设置（诊断ARDS第一天）也仅为10.1cm水柱，82.6%的患者PEEP设置小于12cm水柱。

3、重度ARDS患者PEEP设置偏低是我国乃至世界ARDS治疗中较为普遍的问题。

4、挽救性治疗中重要的一步包括评估目前的PEEP是否已经滴定到合适的水平。;LUNGSAFEstudy，459ICUs，29144patients

82.6%receivedaPEEPoflessthan12cmH2O;肺开放策略

1、常规治疗后，氧合指数仍小于100，或潮气量4ml/kg，平台压仍大于30，评估肺可复张性。

2、将PEEP由5升至20cmH2O，氧饱和度增加＞5%（或PaO2/FiO2增加）、肺顺应性增加、PaCO2降低，满足3条中的2条，说明提示肺有可复张性。

3、高可复张性可积极采用肺复张手法，肺复张后使用高PEEP避免去复张。

4、个体化滴定PEEP的方法很多，未有研究证实何种方法设置最佳。最简便实用的方法为根据ARDSNetwork推荐使用的FiO2-PEEP表格法，选择合适的FiO2及PEEP，使SpO2维持在88%~95%。

5、低可复张，采用俯卧位、ECMO;;JAMA.2017;318(14):1335-1345;28天病死率

试验组55.3%（277/501）

对照组49.3%（251/509）;解释研究结果的可能原因;PronePosition;;PronePosition;;跨肺压（Ptp）=肺泡内压（Palv）-胸腔内压（Ppl）;过高的跨肺压导致肺损伤的加重。动物实验分成四组

图1小潮气量(LTV6mL/kg)+自主呼吸弱(SBweak）对应肺泡损伤轻，炎症细胞浸润少

图4中等潮气量(MTV7–9mL/kg)+自主呼吸强烈(SBstrong）对应肺泡损伤最重，炎症细胞浸润最多

;;神经肌肉阻滞剂可抑制ARDS患者的自主呼吸，有助于改善ARDS患者的氧供与氧耗平衡，显著降低氧耗，同时可以降低因呼吸窘迫产生过高跨肺压导致的呼吸机相关肺损伤。早期持续输注阿曲库铵48h可降低患者28天病死率和气压伤的发生率，增加无机械通气天数。;;CriticalCare2013,17:R43;CriticalCare2013,17:R43;NeuromuscularBlockingAgents;Inhalednitricoxide;多项RCT研究表明吸入NO并不能改善患者住院病死率

ARDS患者不应常规应用吸入NO治疗;High-frequencyoscillatoryventilationincreasedmortality(47%vs