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一般外科病历范文

普外科

[病例大纲]

XXX,女性，5０岁。

主诉:进油腻食品后右上腹难过两天,加重12小时。

现病史：两天前因进油腻食品后出现右上腹难过，为连续性钝痛,伴有恶心。自服抗生素后无显然好转，12小

时前右上腹难过渐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热,体温38。５,故急诊来院。病后

无咳嗽、咯痰,大小便如常。

既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。

个人史：无烟酒爱好。

家族史:家庭其他成员无特别疾病记录。

体格检查:体温３8。5,脉搏98次/分,血压120/75ＭMHG,呼吸2０次/分急性伤心病容，发育正常,营养

中等,皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋奉迎无肿大。气管居中，胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。心

率98次/分,心界不大，节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在,克

尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

外科情况:腹平展,腹式呼吸存在,右上腹部压痛，可波及境地下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾波及，肝区轻

度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，搬动性浊音阴性,无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异

常。

协助检查：

血常例：WBC18。０X10`9／L。腹部B超检查：肝脏正常大小,肝内外胆管无扩大。胆总管直径0。9CM。

胆囊显然增大，13CMX7。5ＣM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见１。5CM的强回声光团伴后方声影。

腹部Ｘ线检查：未见膈下游离气体，无液气面。

初步诊断:急性胆囊炎

[诊断依据］

右上腹突发强烈难过,阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。寒战、发热,体温3８。5。

右上腹触到肿勇敢囊，墨菲氏征阳性。

Ｂ超显示胆囊显然增大13X7。5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。5ＣM强回声光团,今后可见声影。[鉴

别诊断]

１．胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹难过病史，发病有季节性。一般穿孔前有上腹痛加

重病史,并突然呈刀割样难过。

体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重，X透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出污

浊性液体。

２．急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹难过强烈并向腰背部放散。腹部体检可有上腹

压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶高升,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。

［进一步检查]

１．血、尿淀粉酶。

２．CT。

［治疗原则]

抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。

胆石症

［病例大纲]

患者，男性,3８岁。

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一般外科病历范文

主诉：突发上腹部难过２天，发热、黄疸1天。

现病史:2天前无显然诱因,突发性出现上腹部难过，呈连续性剧痛，阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散,难过时

伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。曾在当地医院静点“消炎药”(用药不详)，未见显然好转。一天前出现寒

战、发热,体温达39。左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院诊治。

既往史:既往有右上腹难过发生史。

个人史:有烟酒爱好。

家庭史：家庭成员无近似疾病记录。

体格检查:体温39。5，脉搏９6次/分，呼吸２4次／分，血压120/MMHＧ。急性伤心病容，表情冷淡,

巩膜黄染，皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐,心率96次／分，各瓣膜

区无杂音。腹部见外科情况。脊柱、四肢无畸形。双膝腱反射存在。克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏

征阴性。

外科情况:腹平展,腹式呼吸减弱。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。右上腹可波及肿大之胆囊,触礁痛显然。

肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间,搬动性浊音阴性,肠鸣音减弱。协助检查：

１．血常例：ＷBC18。5Ｘ10`９/L，中性粒细胞85%,淋巴细胞占15%，Ｔ－BＩL78UＭOＬ/L。(参照

值3～20UMOＬ/L）,ＤBＩL58ＵＭＯL／L(参照值０~7UＭOL/Ｌ)，Ｉ－--BＩＬ２0UMＯL/L(参照值

3~13UMOＬ／L）。

２．腹部Ｂ超肝脏增大，肝内胆管扩大。胆总管直径２。０CM,胆总管未端可见２个强回声光团,直径分别为

2。3CM及2。0CM，后方伴声影。胆囊增大10X6ＣM。

３．腹