鼻咽癌各期治疗.docxVIP

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鼻咽癌各期治疗

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【摘要】鼻咽癌主要表现为局部晚期疾病，可以通过多途径治疗，但缺乏针对不同临床情况的共识。通过对来自同行评审期刊医学文献的广泛分析，以及应用一套公认的共识方法（修改后的Delphi），制定了指导鼻咽癌治疗的共识。得出结论多学科评估对于指导该病选择治疗的最佳方式至关重要。

【关键词】鼻咽癌，鼻咽鳞状细胞癌，鼻咽癌治疗标准

1鼻咽癌的发病背景

鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，在亚洲东南部和中东/北非是最为常见的癌症之一，发病率居高不下[1.]目前鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。在鼻咽癌高发地区更容易发现地理差异性，包括不同因素相互作用，例如爱泼斯坦-巴尔病毒（EBV）感染[2.]、遗传易感性和环境因素，包括饮食[3.][4.]。在西方国家中，大多数头颈癌都是由常见的危险因素引起，如吸烟或饮酒[5.]，但对于当地人群来说，亚洲人群有较高的发病率[6.]。鼻咽癌发病高峰年龄在50至59岁之间[7.]。鼻咽癌细胞表达EBV潜伏蛋白，如EBNA-1，潜伏膜蛋白-1，和潜伏膜蛋白-2，以及EBV基因组的片段BamHI[8.]。认为病毒蛋白在EBV暴露后可能诱导上皮细胞生长是继发于生活中接触环境中的致癌物质引起基因遗传改变[3.][9.]。

2临床表现与评价

鼻咽癌患者常因为颅神经和淋巴管受侵出现头痛、鼻塞以及颈部包块的症状。当然，也有一部分患者因为肿瘤位于较为隐匿的部位，可能长时间无临床症状。当怀疑患者患有鼻咽癌，第一步应该是内镜检查。大多数肿瘤发生在咽隐窝侧壁，应当进行内镜活检。在最近的世界卫生组织病理分类，鳞状细胞癌亚型的分类（角化性鳞状细胞癌）被保留下来，而其他的2种亚型的归为“非角化型癌”，进一步细分为分化或未分化。此外，淋巴上皮瘤样癌被认为是未分化癌的形态学变异。随着基底样鳞状细胞癌亚型的加入，世界卫生组织已经淘汰了对于1、2、3数字分类的使用。现在鼻咽癌的分型是根据国际癌症控制联盟和美国癌症联合委员会的临床分型[7.][10.]。局部范围内评价病情，通常要对鼻咽癌患者的鼻咽、颅底、颈部进行MRI扫描。如果有中下颈淋巴结转移，也应该对上纵隔进行扫描。虽然CT扫描可以发现鼻咽部的肿块，但MRI在检测骨、颅神经和颅内受累的程度方面优于前者，这是观察有无颅底侵犯和颅内侵犯倾向的关键。由于鼻咽癌倾向于早期转移，远端转移性病兆的报道频率高达11％[11.]，使用正电子发射断层显像（PET）的附加成像可能有帮助。在没有PET扫描的情况下，建议进行胸部、腹部CT扫描和骨ECT扫描[12.][13.]。

3鼻咽癌的综合治疗

鉴于大多数病人表现为局部晚期，根治手术以及局部手术并不能改善疾病生存率，大多数鼻咽癌患者选择放化疗或者不治疗。放射治疗通常是手术后复发的挽救方式，可以结合短程放疗或者其他方式放疗。

3.1Ⅰ期（早期）鼻咽癌的治疗

鼻咽癌对放疗敏感，早期病变（T1N0）通常选择单纯放射治疗。三维适形放疗已被用于治疗早期鼻咽癌，但最近的一项随机研究展示了调强放疗（IMRT）的优点，可以避免不良反应，如口干[16.][17.]。欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）分别在早期鼻咽癌患者进行三维适形放疗与调强放疗2、6和12个月后进行评分调查以及生活质量调查，进行随机对照研究以评估基于辐射技术的毒性差异。在放疗12个月后，更多的患者恢复了至少25%的刺激唾液分泌（IMRT组的12（50%），而三维适形RT组为1（4.8%））。此外，IMRT组20例（83.3%）和3D-RT组2例（9.5%）患者的刺激腮腺唾液恢复率为25%。这项研究证实，在早期疾病中，对于腮腺的保留以及生活质量的改善，IMRT优于3D-RT[16.]。在另一项研究中，60例T1-2N0-1M0患者被随机分配进行IMRT或2D放疗[18.]。治疗一年后，按照临床放射治疗组/EORTC的发病率评分标准来看，IMRT相对于2D-RT严重口干的发病率明显降低（39.3%vs82.1%；P=.001）[17.]。关于鼻咽癌调强质子疗法，尽管一些机构开始在两种形式之间进行研究比较，它仍然是一个较为庞大的实验方法[19.]，成熟的临床数据仍然缺乏。早期鼻咽癌单纯放疗可治愈，5年生存率（OS）接近90%[18.][20.]。尽管近年来5年生存率显著的改善可以归因于更合理的分期方式和病期移行，但是，放疗技术的改进可以解释这一现象[12.][20.]。由于很少有I期或早期II期疾病的患者纳入临床试验研究，目前尚不清楚辅助或新辅助化疗是否能给患者带来好处。

3.2Ⅱ期（中期）鼻咽癌的治疗

II期鼻咽癌患者（T1N1,T2N0–1），特别是淋巴结转