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贺银成总结的病例分析诊断公式及各科金口诀--第1页

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贺银成总结的病史采集及病例分析模板

一．现病史——10分

11．根据主诉级相关鉴别询问——8分

（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分

（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分

（3）伴随症状（其他23种症状）——2分

（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分

22．诊疗经过——2分

（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分

（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分

二．既往史——3分

（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分

（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分

另：考官印象分——2分

病史采集答题注意事项：

1．答题时间紧张，合理分配时间：

2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排

3．字迹工整

4.诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象

分

消化系统疾病诊断公式

共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块

1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐

2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）

3．消化性溃疡病

（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便

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贺银成总结的病例分析诊断公式及各科金口诀--第2页

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（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便

（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体

4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史

5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重

6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）

7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测

急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高(10.0以上)+

血钙低(＜2.25mmol/L)

（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。首选辅助检查B超，确诊检查CT

（2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶

8．幽门梗阻=呕吐宿食+振水音

9．肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）

10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐

11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影

12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）

急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征

13．急腹症

（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑

（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）

病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）

血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）

程度：完全性和不完全性

部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）

（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体

（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）

（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物

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贺银成总结的病例分析诊断公式及各科金口诀--第3页

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（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物

14．消化系统肿瘤

（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大

（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）

（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位

（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形

（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒

（6）结肠癌=老年