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基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设标准

近年来，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心（下称“中

心”）积极落实《“健康中国2030”规划纲要》和参与推进健康

中国行动中的糖尿病防治行动，在国家卫生健康委相关司局指导

支持下，开展实施了一系列提升基层糖尿病防控管理能力的工作。

围绕健康中国建设战略目标，结合基层卫生健康事业高质量发展

的需求，中心联合相关领域专家团队共同探索构建基层医疗卫生

机构糖尿病管理能力综合评价路径，面向基层糖尿病管理能力

“双达标”项目省份基层医疗卫生机构广泛开展糖尿病管理能力

评价，推进糖尿病规范化管理中心建设，以进一步提升基层医疗

卫生机构糖尿病综合防治能力，筑牢基层糖尿病综合管理的网底。

一、基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建立的目的和

意义

1.促进医防融合，提高基层医疗卫生机构基本公共卫生服务

2型糖尿病健康管理服务项目质量，提高管理达标率、减少并发

症。

2.建立高水平基层糖尿病防治队伍，提升全科医生糖尿病综

合防治能力，助力做实家庭医生签约服务。3.打造规范化基层糖

尿病综合防治阵地，实现糖尿病首诊在社区，精准双向转诊，落

实分级诊疗制度。

二、基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设要求

（一）人员配置及能力要求

1.人员配置（1）至少1名中级及以上职称且具备糖尿病预防、

诊治及管理能力的医生。

（2）至少2名擅长糖尿病防治的护士。

（3）医护人员均须完成国家或地方组织的参照国家和行业基

层指南进行的相关规范化培训并取得合格证书。

2.人员能力要求

（1）目标：全面提升基层医生对糖尿病的诊疗水平与管理能

力，推动落实糖尿病的分级诊疗。充分发挥“医防融合、协同诊

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疗、团队服务”的作用，指导患者合理就医、规范治疗流程、提

高治疗依从性，使患者血糖、血压、血脂等全面控制达标，以延

缓或减少并发症发生，降低致残率和病死率，提高生命质量、延

长预期寿命。对于糖尿病的管理，能让基层医生“接得住”“管

得好”“信得过”，达到糖尿病管理全程覆盖、同质诊疗的目的。

（2）职责要求：职责包括糖尿病患者的筛查、诊断、治疗、

随访、教育和管理。要求规范化诊治流程，同质化实施基层糖尿

病管理。

（3）全科医生糖尿病预防、诊治及管理能力的认证：接受糖

尿病专科培训，完成糖尿病理论培训+跟师学习（或者专科进修）

+专病实践，经考核合格。

应具备以下能力：

①识别糖尿病高危人群，主动进行糖尿病筛查。

②在机构内完成糖尿病确诊，对确诊患者进行初步分型诊断；

对诊断有困难者，及时转至二级及以上医院由专科医生确诊。

③规范筛查糖尿病并发症与评估心血管疾病危险因素。

④建立糖尿病患者档案。

⑤制定合理的个性化口服药和起始胰岛素治疗方案，规范患

者的血糖监测和长期随访，并根据治疗目标和并发症及心血管疾

病危险因素调整治疗方案。

⑥糖尿病急慢性并发症，如酮症酸中毒、高血糖高渗状态的

识别、处理与及时转诊。

⑦及时发现和处理低血糖。

（4）考核指标（考核指标数值见本章节第八部分）：

①专科操作：如血压计、血糖仪、档案登记、足背动脉搏动

检查、感觉神经检查套件及并发症筛查工具、专科查体等。

②管理资料的使用：如患者教育资料、信息录入随访表。

③专科管理团队配置：包括医生、护士、临床药师、营养康

复师等具体标准。

④临床诊疗过程