急性肺栓塞(PTE)【45页】.pptxVIP

大家好;;基本概念;肺栓塞的先兆因素：

1.静脉血瘀滞

2.高凝状态

3.术后或分娩后;根据栓子的大小和阻塞部位分类

(1)急性大面积肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到24小时，肺动脉干被栓子阻塞达50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。

当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型栓塞。;(2)急性次大面积肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。

(3)中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。(4)小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。

当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常。

如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞性肺动脉高压)，继而出现慢性肺源性心脏病。;肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血;肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。;（一）症状

1.呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。

呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。

*呼吸困难特征是浅而速，R40～50次/分。

2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。

胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。

冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。

栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛;3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。

4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30ml。

5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。

6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。

;大面积肺栓塞，常于手术后活动或大便用力时发生：

*患者突然发生晕厥、或重度呼吸困难??伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。

*原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。

*并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。

*如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。

;肺部多发性小血栓的临床表现

1.突然发生的呼吸困难

2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音

3.肺动脉造影：小血栓

4.通气扫描正常；

灌注扫描示右肺缺损

5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张);大面积肺栓塞

1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉

2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出

3.ECG示：S1Q3T3;肺梗死的临床表现：

1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；

2.阻塞血管的血栓

3.胸片示左肋膈角契形阴影

4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。;肺栓塞的慢性效应

胸片：肺心病表现

右心室扩张和肥厚

肺动脉内血栓机化

肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化

ECG示：右心室肥厚，心电轴右偏;1.肺部体征：

*肺栓塞后因肺不张、心力衰竭、肺泡表面活性物质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音。

*神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。

*有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示有肺梗塞。

*偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，且吸气期增强，系因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。;2.心脏体征：心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征。大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。心界向右扩大。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。;下肢深静脉血栓形成的临床表现：

下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、腘部及腹股沟内侧可有压痛。

Homan氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。

腓肠肌部位肿胀比对侧超过3cm（测定部位于胫骨粗隆下10cm）;实验室检查

（一）一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。

（二）动脉血气分析：低氧血症。约20%确诊为APTE患者血压分压正常。血氧分压正常预计值=106-0.14×年龄（岁）。

（三）D-二聚体：敏感性高而特异性差，若含量低于500ug/L时，有排除诊断意义。;心电图检查：

急性右心室扩张和肺动脉高压。

心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、典型的SIQⅢTⅢ波型(I导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)，肺型P波，或肺-冠状动脉