急性心衰的治疗进展【36页】.pptxVIP

Updateonthemanagementofacuteheartfailure2018-04-03

Introduction急性心力衰竭（AHF）是指心衰的症状或体征迅速出现或者改变，导致需要紧急治疗的情况;AHF是一种危及生命的疾病，需要紧急评估和治疗，通常需要入院治疗，AHF是65岁以上患者入院的主要原因之一；AHF患者的院内死亡率可能高于急性心肌梗死患者的院内死亡率，范围从2％到20％不等。

Introduction心衰分类：LVEF正常型心衰、LVEF轻度减低型心衰、LVEF减低型心衰PonikowskiP,etal.2016ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EurHeartJ2016;37:2129-2200.

Introduction这篇综述将回顾支持AHF药物治疗的证据：总结利尿剂、正性肌力药、血管扩张药、超滤及其他一些新的药物在AHF患者治疗中的价值及证据。

DiagnosisAHF的症状及典型体征PonikowskiP,etal.2016ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EurHeartJ2016;37:2129-2200.

Diagnosis

DiagnosisAHF的诊断流程

MedicalmanagementAHF的治疗有赖于精确的诊断，以此来改善患者的症状、稳定血流动力学参数、恢复氧合状态并治疗促发因素；治疗药物包括：利尿剂超滤血管扩张剂正性肌力药物Etc.

1.利尿剂利尿剂是治疗存在肺部及全身充血的AHF患者的基石；呋塞米、布美他尼和托拉塞米是研究和应用最多的利尿剂；然而，目前关于利尿剂的剂量、时机和使用方法仍缺乏明确的证据。

Highdosevs.Lowdose308名急性失代偿性心力衰竭患者接受通过每12小时静脉内推注或连续输注静脉内呋塞米低剂量（相当于患者先前的口服剂量）高剂量（2.5倍先前口服剂量）高剂量组与低剂量组患者在死亡率方面两组无明显统计学差异。NEnglJMed.2011364(9):797-805

高剂量组患者疗效呈改善趋势。高剂量组液体净丢失量更多，体重下降更多，呼吸困难缓解更明显，但肾功能短暂恶化的发生率更高，在死亡率方面两组无明显统计学差异。NEnglJMed.2011364(9):797-805

Continuousvs.Bolus出院时，连续输注治疗组患者BNP水平更低；然而，6个月时该组患者再次入院或死亡的比率更高。CritCare.201418(3):R134

Aggressivevs.Conservative纳入91名患者评估了利尿剂初始给药时的两种剂量策略的效果积极剂量策略：超过每日家用剂量的两倍；保守剂量策略：低于每日家用剂量的两倍。接受积极初始剂量策略的患者，转换至口服利尿剂治疗的时间更短;然而，在住院时间并没有差异。AnnPharmacother.2017

在袢利尿剂抵抗的患者中，噻嗪类利尿剂可以用于克服远曲小管的代偿性钠重吸收。

血管加压素V2受体阻滞剂托伐普坦能改善AHF患者的症状，但对死亡率无影响。AHF容量超负荷的治疗方面，各种替代药物治疗研究均已完成；本文研究了加压素拮抗剂托伐普坦治疗心力衰竭的疗效结果。JAMA.2007297(12):1319-31

1.利尿剂当前指南推荐：对于顽固性水肿患者，支持静脉袢利尿剂的使用；利尿剂的剂量至少等于家中的口服剂量；利尿剂的使用方式可以通过间歇性推注或持续输注的方式。

2.超滤AHF中肾功能恶化的潜在病理生理学是复杂的且可能是多因素的；只要肾功能在AHF治疗期间恶化，超滤是替代利尿剂治疗液体过负荷的一种方法；超滤的优势包括迅速且可预测的液体排出以及恢复对袢利尿剂的反应性。

CARRESS-HF共纳入188例患者在肾功能恶化和淤血的AHF患者中，比较超滤和药物对于肾功能和体重丢失的方面影响。超滤导致肌酐水平显著增高，入组96小时后在体重丢失方面并没有显著性差异；但是超滤组严重不良反应发生率高于药物治疗组。NEnglJMed.2012367(24):2296-304

CUOREtrial应用超滤与静脉内利尿剂比较显示，超滤组有较高的液体清除率和较低的因AHF再住院率。纳入56例无利尿剂抵抗的患者JCardFail.201420(1):9-17

AVOID-HFtrial超滤组中第一次AHF事件的时间有延长的趋势，但未达