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美术学院请假学生三方安全责任书

尊敬的学院领导：

本人系西北师范大学美术学院级班学

生,学号为,身份证号为,请假日期至,因

等原因办理请假手续，现将保证请假期间做到如下几点：

.本人将严格按照学校校纪校规相关规定，做好学校相应工作的安排。

.请假离校期间，本人严格遵守学校的各项管理规定，自觉遵守国家法律法规和校纪校规等各项管理规定。如遇突发事件需及时告知班主任（导师）或辅导员。

.请假离校期间，学生本人需提高安全意识，防范交通意外、盗窃、传销、诈骗、校园网贷、火灾、溺水、食物中毒等事件发生。远离危险地点、远离人员密集场所，做好个人防护工作。。

.严格遵守国家的法纪法规和学校的校纪校规，遵守《西北师范大学研究生手册》的规定，遵守公共秩序和社会道德，不做有损学校形象的事。

.学院已向我详细说明请假期间需要遵守的各项规定以及可能产生的后果和我本人应该承担的责任，我保证加强个人的人身财产安全，一旦发生事故，学校与学院不承担任何责任。

家长知情并同意学生未返校的情况，并征得家长同意签字。

学院已与学生本人取得联系，知晓学生未返校情况，并明确安全责任。

本人联系方式： 本人签字：

家庭联系方式： 家长签字：

签署日期: