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冠心病合理用药指南改善预后的药物

冠状动脉粥样硕化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硕化使管腔狭

窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状

动脉性心脏病或者冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏

病，是动脉粥样硕化导致器官病变的最常见类型。

日前，《冠心病合理用药指南（第2版）》已正式发表于《中

国医学前沿杂志（电子版）》2018年第6期。关于冠心病管理中

常用的预防心肌梗死，改善预后的药物，新版指南主要有如下建议

〜

阿司匹林

通过抑制环氧化酶和血栓烷A2（TXA2）的合成发挥抗血小

板聚集的作用，所有患者如无用药禁忌证均应服用。

阿司匹林的最佳剂虽范围为75〜150mg/d,其主要不良反应为

胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯

。

毗格雷作为替代治疗目前尚无指南推荐替格瑞洛可用于替代阿司

匹林，必须在心血管医师指导下进行阿司匹林与氯毗格雷、阿司匹

林与替格瑞洛之间的替代治疗。

氯毗格雷

氯毗格雷为P2Y12受体拮抗剂，为无活性前体药物，需

经肝脏活化后通过选择性不可逆地抑制血小板ADP受体而

阻断P2Y12依赖激活的血小板膜糖蛋白（GP）nb/IDa复合物，

有效减少ADP介导的血小板激活和聚集。半衰期为

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小时，常规剂虽起效时间为2〜8小时，主要用于近期心肌

梗死患者、与阿司匹林联合用于急性冠脉综合征（ACS）患

者（包括支架植入后），用来预防动脉粥样硕化血栓形成事件，

同时可用于对阿司匹林禁忌患者。

该药起效快，顿服300〜600mg后约2小时即可达到有效血药

浓度。常用维持剂虽为75mg,每天1次口服。可用于对阿司匹林

不耐受患者的替代治疗。

替格瑞洛

替格瑞洛为新型P2Y12受体拮抗剂，替格瑞洛为非前体药，

无需经肝脏代谢激活即可直接起效，直接作用于血小板ADP受

体。常规剂虽起效时间为30分钟至4小时，平均半

衰期为7.2小时，与氯毗格雷相比，其特点为起效快、抗血小板作

用强且可逆。

既往1〜3年前心肌梗死病史且合并至少一项以上缺血高危因

素:65岁、糖尿病、二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、肾功能

不全（肌酊清除率v60ml/min）］的患者，可考虑采用阿司匹林

联合替格瑞洛（60mg,每日2次）12〜30个月的长期治疗，治疗

期间严密监测出血。既往有脑出血病史的患者禁用，对于氯毗格雷

与替格瑞洛之间的转换与替代治疗，需在心血管医师指导下进行。

抗凝药物

稳定性冠心病心绞痛患者无需抗凝，选择经皮冠状动脉介入治

疗（PCI）的稳定性冠心病患者需术中应用肝素，既需抗血小板乂

需抗凝的患者，可联用华法林或新型口服抗凝药物。

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对于NSTE-ACS患者，现有证据支持根据体重调整肝素

剂虽方案，静脉冲击虽为60〜70U/kg（最大5000U）,然后以

12〜15U/（kg?h）（最大呈为1000U）静脉滴注，逐渐调节以达

到活化部分凝血活酶时间（APTT）,目标范围为

50〜75秒。应用低分子肝素（LMWH）治疗的ACS患者，