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2024卒中后癫痫的概念、检查、诊断及治疗要点(全文)

卒中后癫痫(PSE)是指卒中后一定时间内出现的癫痫发作，且卒中前无癫痫病史，并排除脑部及全身系统性疾病，脑电监测到痫性放电与卒中病变部位一致。PSE是急性脑血管事件后常见的并发症，也是老年癫痫患者的常见病因。卒中引起的可逆或不可逆性脑损伤导致的卒中相关性癫痫，将延长脑血管病患者的住院时间，增加死亡率，长期影响患者的预后和生存质量。

一、PSE的分类及相关概念

1、PSE的分类

1.早期发作：卒中后1周内发生的痫性发作称为早期发作，也称为“急性症状性癫痫”。

2.晚期发作：卒中1周后发生的痫性发作称为晚期发作，一般出现的高峰多在卒中后6~12个月，晚期发作导致卒中复发风险增高，也可称为“卒中相关性癫痫”。

2、其他相关概念

1.痫性发作：痫性发作是指脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的

一过性功能失常的症状和体征。

2.癫痫：以反复多次痫性发作为特征的慢性神经系统疾病。癫痫不是单一的疾病实体，而是一种有着不同病因基础、临床表现各异但以反复痫性发作为共同特征的慢性脑部疾病状态。

3.诱发性发作：常见于中枢神经系统疾病(感染、卒中等)或全身系统性疾病(血糖异常、电解质紊乱、中毒、发热等)的急性期，是一种急性症状性发作。这种发作仅为疾病急性期的一种症状，不代表之后一定会癫痫反复发作。

4.非诱发性发作：找不到明确的急性诱因，与系统性功能紊乱或获得性脑部损害之间无紧密关系而出现的痫性发作。例如，病毒性脑炎急性期出现的癫痫发作是诱发性发作，而脑炎数年后出现的癫痫发作则为非诱发性发作。PSE非诱发性发作一般发生在至少卒中7d以后。

二、PSE的危险因素

发生PSE的危险因素主要包括卒中类型、卒中病灶大小及部位、卒中严重程度等(表1)。积极识别PSE危险因素，实现卒中患者PSE风险的早期评估，并进行个体化宣教和抗癫痫药物(AED)精准治疗，切实改善PSE患者的远期预后。

1卒中类型

蛛网膜下腔出血(SAH)是PSE发生的最常见卒中类型，与蛛网膜下腔内的血液刺激大脑皮层有关。严重SAH、再出血、SAH继发迟发性脑缺血等均可促进痫性发作的发生。其次是高血压性脑出血，其可能机制是含铁血黄素沉积在大脑皮质诱发神经元异常放电。而在缺血性卒中中，大脑中动脉供血区梗死引起PSE风险最高，其次为大脑前动脉梗死，而后循环梗死和腔隙性梗死引起PSE风险相对较低。脑梗死患者发生梗死区域出血转化是PSE发生的独立高危因素。脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、皮质静脉性梗死也是导致PSE发生的常见病因。

2卒中病灶大小及部位

卒中病灶大小与PSE发生率密切相关。头颅CT平扫显示病灶直径超过10mm,卒中后7年内PSE发生率增加16%。卒中部位表浅尤其是皮层或近皮层区域的出血或梗死如额叶皮层脑卒中更易发生PSE。另外，多个脑叶受累时PSE发生率相应增高。皮层下微梗死以及脑白质病变也可引起PSE。

3、卒中严重程度

卒中越早期神经功能缺损越重，NIHSS评分越高，PSE发生风险越高。

4、其他

癫痫家族史与PSE发生具有很强的相关性。一些已明确的癫痫易感基因也是PSE的易感因素。但尚无确切证据显示基因多态性能够促进PSE发生。

年龄也是PSE发生的危险因素之一。58%儿童卒中患者在发病24h内即可出现痫性发作，发生率是成人的18倍。年龄74岁的老年卒中患者PSE发生率和癫痫发作频率明显高于≥75岁人群。

三、临床表现和辅助检查

1临床表现

PSE最常见的发作类型是局灶性发作或局灶进展到双侧的强直阵挛发作。全面性惊厥性癫痫持续状态在PSE中非常罕见，但有4%~19%的急性脑卒中患者可出现非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)。局灶性癫痫持续状态偶有出现。部分时候痫性发作可能是急性脑卒中的首要或唯一表现，需要及时识别和积极处理。

2辅助检查

脑电图是诊断癫痫最重要的辅助检查方法。不伴有PSE的卒中患者超半

2治疗

数脑电图正常，而伴有PSE的卒中患者仅8.5%脑电图正常。脑电图在PSE诊断、药物选择、预后评估中均起到非常重要的作用。脑电图检查亦可帮助临床鉴别痫性发作和急性脑血管事件，如PSE的Todd麻痹可持续4d,易误诊为卒中再发。脑电图可协助诊断临床较难识别的NCSE。

1.短程视频脑电监测：急性脑卒中最常见脑电图表现为梗死或出血侧局灶性慢波和弥漫性慢波。若出现局灶性棘波、尖波或单侧周期性癫痫样放电，则提示PSE