冠心病抗血小板治疗【20页】.pptx

冠心病抗血小板治疗消化道损伤的防治1

“伤心”的“伤胃”()抗血小板治疗消化道损伤心内科消化科两害相权取其轻2

血小板5-羟色胺肾上腺素凝血酶212胶原纤维蛋白原

拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型阻滞剂阿司匹林腺苷前列环素潘生丁,西洛他唑摄取抗血小板药物，你知道多少沙雷格酯替格瑞洛(倍林达)3

当冠心病遇上消化道损伤，你做什么4

消化道损伤，抗血小板药何去何从美国相关性溃疡防治指南（2009）加拿大长期应用治疗和胃黏膜保护策略共识（2009）我国消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2013）我们常用的5

阿司匹林，直接攻击胃粘膜局部作用对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障。全身作用阿司匹林可导致前列腺素()生成减少。主要调控胃肠道血流和黏膜的功能。生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。6

长期服，想过消化道吗胃溃疡（）十二指肠球部溃疡()7

氯吡格雷，不直接损伤胃肠道黏膜与阿司匹林不同，受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤包括阿司匹林、以及幽门螺杆菌()感染导致的消化道损伤。8

抗血小板药物剑有双刃阿司匹林氯吡格雷双嘧达莫阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷,2006.333:726.发生上消化道出血的0R值双抗治疗的抑制血小板活化和血栓形成损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血急诊三联抗血小板治疗出血风险更高？？9

消化道损伤，你如何识别常见症状恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。常见病变消化道黏膜糜烂、溃疡、出血及穿孔。阿司匹林所致溃疡多为无痛性，胃溃疡较二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。抗血小板药物与消化道损伤发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量(75～100)与剂型的关系：目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据。10

长期抗血小板治疗，必须要知道的事1识别消化道损伤的高危人群6年龄大于65岁既往消化道疾病的患者双联抗血小板治疗的患者合用抗凝药的患者合用或糖皮质激素的患者感染、吸烟、饮酒等2合理联合应用抗血栓药物长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量：阿司匹林为75～100氯吡格雷为75华法林剂量将国际标准化比值()目标值定在2.0～2.53应用H2预防消化道损伤H2的疗效优于安慰剂，但比差优点是费用较低，对不能使用的患者可考虑应用推荐法莫替丁，与氯吡格雷之间无药物相互作用，且同时有保护胃黏膜的作用应避免使用西咪替丁，因其2C19强效抑制剂，可影响氯吡格雷的活化4应用预防消化道损伤是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物高危患者在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用，6个月后改为H2或间断服用11

质子泵抑制剂

()作用机制通过阻碍胃壁细胞酶发挥抑制胃酸分泌的作用，是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。常用奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。抑酸作用最强效果最好的一种的埃索美拉唑(耐信)12

氯吡格雷联用惹争议增加心血管事件风险的证据纳入13项研究共48674例患者的荟萃分析结果显示，与心血管病事件发生和死亡危险增加相关，但是仅限于高危患者。在研究中，术后氯吡格雷和联合应用的患者3年后心肌梗死发生率升高1倍，校正后，联合应用仍然为独立的预后因素。不增加心血管事件风险的证据研究是目前评价在双联抗血小板治疗的冠心病患者获益和风险的惟一大规模前瞻性随机安慰剂对照研究，该研究提前终止。对人选的3761例患者的分析显示，预防性使用奥美拉唑使6个月时的消化道事件减少66％，而两组的心血管事件没有明显差异。警告应谨慎联合使用氯吡格雷与奥美拉唑——共识对于消化道出血高危患者仍需联合，但应充分考虑不同对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对2C19抑制作用强的，如奥美拉唑和埃索美拉唑。13

替格瑞洛联用作为心血管事件独立危险因素的证据研究的回顾性分析提示:无论是氯吡格雷组还是替格瑞洛组，组终点事件发生率均高于无组，提示是患者发生心血管事件的独立危险因素。14

联用，究竟您选谁？制酸作用最强√X15

急诊，你选择谁16

消化道损伤，停抗血小板药？高血栓风险-支架植入裸金属支架1个月内；药物涂层支架6个月内尽量避免完全停用抗血小板药物停那一个？谁替代谁？共识不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和联合治疗17

当支架遇上消化道损伤停用;尽量保留氯比格雷；用低分子肝素使用(首选药物)持续静脉泵入，直到出血停止