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关于医疗状况的调查问卷

第一篇：关于医疗状况的调查问卷

尊敬的岐山县居民：

您好！

我们是西安财经学院12级的学生，为了较为全面地了解岐山县的

医疗状况以及当地居民对医疗状况的满意度，邀请您参与完成我们的

问卷，希望得到您的支持与帮助！

本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，所有

回答只用于统计分析。您只需根据自己的个人实际情况，在每个问题

所给出的备选答案中选出最贴切自己的答案。

西安财经学院

2014年1月12日

1.您的性别

A．男B.女

2.您的年龄

A．18-25B.25-35C.35-45D.45-55E.55以上

3．您去医院就诊时挂号费用通常为多少

A．5元以下B.5-10元C.10-15元D.15-25元E.25元以上

4.您认为这个价格

A．过高、不能接受B.过高、但能接受C.适中D.较低

5.一次大约会花费多少开销？(一般常见病)

A.100元以下B.100—300元C.300-500元D.700元以上

6.您认为这个价格

A．过高、不能接受B.过高、但能接受C.适中D.较低

7.您或者您的家人去医院就诊时通常排队等候的时间

A.30分钟以内B.30分钟到一个小时C.一小时到两小时D.两小时

以上

8.您认为当地的医疗条件如何？（多选）

A.就诊环境优美B.就诊环境干净、整洁C.就诊环境简陋

D．医疗设备高档先进E.医疗设备齐全F.医疗设备不能满足患者需

求G．医护人员服务态度令人满意H.医护人员服务态度不能让人满意

9.您是否曾经就诊时与医生发生争执

A.是B.否

10.您认为如果患者与医生发生争执的原因（多选）

A.对检查项目的不满B.对医护人员的态度不满C.对医疗费用不满

D.对开出的药品有意见E.治疗时间F.其他________________________

再次感谢您对我们调研活动的支持，我们承诺本调查问卷仅用于

本次调研绝不会外泄！

调研小组全体成员祝您新年快乐，身体健康，万事如意！

第二篇：农村医疗状况调查问卷

农村医疗状况调查问卷

请根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾。谢谢

您的合作！

一.基本情况

1.你的性别：A、男B、女

2.你的年龄：A、10-20B、20-30C、30-40D、40以上

3.你的文化程度：A、初中或小学B、高中或中专C、专科D、本

科或本科以上

5.你的婚姻状况：A、未婚B、已婚

二.医疗卫生状况.1.一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何?

A、基本不去B、偶尔C、经常

2.你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少?

A、500以下B、500-1000C、1000-5000D、5000以上

3.你是否放心医生对你的治疗?

A、很放心B、比较放心C、不太放心D、很不放心

4.你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如

何：

A、高于收入的增长B、两者差不多C、低于收入的增长

5.你对定点医院的服务和收费满意吗?

A、满意B、较满意C、一般D、不满意

6.村里有没有响应的合作医疗保险宣传?

A、经常有B、有，只是在投保时做过宣传C、没有

7.你对新型的合作医疗了解吗?

A、完全不知道B、知道一点C、了解

8.你觉得合作医疗的报效制度怎么样?

A、太麻烦B、有点复杂C、很简单、D、不知道

9.你觉得农村医疗卫生资源不足表现在哪些地方?（多选题）

A、条件差B、设备差C、医疗水平低D、缺医少药、E、不清楚

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