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动静脉内瘘

自体动静脉内瘘

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线～它可以反复穿刺、远期开放率高

～相对其他血管通路而言并发症少。

一、建立自体动静脉内瘘的时机

当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期～就要对病人进行相关宣教～

为将来的血液透析的做好准备。当肾小球滤过率低于30ml/min(CKD4或5期)～

可考虑为病人建立长期血管径路。理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6

个月～移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。同时要考虑到内瘘手术可能失

败～因此应当给内瘘修复或重建留有时间～让病人在透析治疗开始时～就拥有功能

良好的长期血管径路。如果患者血透开始时尚无可用的长期血管径路～而且正拟建

立或已建立自体动静脉内瘘,那么在等待内瘘成熟期间～建议留臵带毡套的长期中

心静脉导管～而不是临时中心静脉导管。自体动静脉内瘘需要经过四个月,至少一

个月,的成熟期后方可使用～不主张过早使用。临时中心静脉导管留臵时间较短～

常不得不提前使用内瘘～影响内瘘的开通率。

国内很多患者就诊过晚～之前通常已经历多次血管穿刺～因此在我国缺乏血管

保护意识是影响血管径路开通率的主要原因～也和高住院率和高医疗费用密切相

关。反复静脉穿刺或臵管容易导致静脉壁损伤和疤痕形成。内瘘建立后～疤痕将阻

碍静脉匀称扩张和动脉化～使内瘘血液产生涡流～局部血管内膜异常增生～导致内

瘘血管狭窄、闭

塞。因此～对于CKD4期或5期的病人,上肢适合做内瘘的静脉应尽可能避免

穿刺或留臵套管针,亦尽量不要在锁骨下静脉或颈内静脉留臵导管或PICC管。抽

血、输液推荐使用手背或下肢静脉。手臂静脉不得不使用时～建议静脉穿刺部位交

替使用。医护人员～尤其是肾脏科或内分泌科等与肾病密切相关的科室～应充分认

识保护血管的重要性～并通过宣教使病人也认识到这一点。

二建立自体动静脉内瘘部位的选择

内瘘部位选择的原则是:先远心端后近心端,先非惯用侧后惯用侧,先上肢后下

肢,先自体后人造血管,

临床上可以选用的自体内瘘有:前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘、腕部尺动脉-贵

要静脉内瘘、前臂转位静脉内瘘,贵要静脉-桡动脉,、肘部内瘘,头静脉、贵要静脉

或肘正中静脉-肱动脉或分叉以下桡动脉,、下肢内瘘、鼻烟窝内瘘等。其中前臂腕

部桡动脉-头静脉内瘘最常用～因为该部位内瘘能提供足够的血流量～护理人员穿

刺方便～远期开放率高等。

血管通路是慢性肾衰患者长期透析的需要～内瘘选择都从腕部的桡动脉-头静

脉内瘘开始～如以后的使用过程中出现内瘘闭塞～可以在近心端重建,如头静脉耗

竭～可考虑行前臂贵要静脉转位瘘,如前臂静脉耗竭～可考虑做肘部内瘘。

三建立自体动静脉内瘘前的评价

长期血管径路的建立前,需作以下评估。

病人的病史:是否有中心静脉臵管史、起搏器安装史、严重充血

性心力衰竭史、外周血管穿刺史、血管径路建立史、瓣膜病或假体植入史、上

臂及颈部胸部手术或外伤史、糖尿病史、凝血性疾病史、是否考虑肾移植、哪一侧

是惯用手等方面。上述因素可能与中心静脉狭窄、造瘘所用血管损伤、内瘘相关感

染、及病人能否耐受内瘘建立带来的血液动力学变化有着密切关系。

体格检查及影像学检查～主要是对拟建立血管径路的动脉系统和静脉系统进行

详细的检查。动脉系统包括双上肢脉搏的检查及血压测定、Allen试验和血管B超

～必要时动脉造影。动脉选择标准如下:,1,两上肢的动脉压差不得超过20mmHg～

如大于20mmHg～提示动脉有狭窄可能～需进一步检查;,2,动脉腔直径大于2.0mm

～有研究证明当动脉直径小于1.6mm,内瘘手术失败率很高;,3,掌动脉弓血流通

畅。静脉系统的检查包括体检及血管B超～以明确静脉直径、通畅性～排除狭窄及

阻塞可能。体检需注意静脉走行、上臂粗细、是否水肿等情况～静脉走行可用标记

笔标记～有利于B超检查及术中静脉定位。常规要求静脉B超检查～可以帮助术者

明确手术部位及方式～尤其是肥胖患者。如果拟造瘘侧肢体水肿、肢体大小不一、

有静脉回流障碍情况～或既往有起搏器安装史、多次造瘘史、锁骨下静脉或颈内静

脉臵管史～必要时要进行静脉造影以排除中心静脉狭窄～否则造瘘后可能会出现内

瘘侧肢体水肿～导致内瘘早期失功。用于建立上肢动静脉内瘘的静脉选择标准如

下:,1,静脉腔内腔直径大于或等于2.5mm～用于移植血管内瘘的静脉内腔直径大于

或等于