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心衰病因及合并临床情况的处理

一、心血管疾病

(一)心衰并发心律失常

心衰患者可并发各种类型的心律失常。室上性心律失常中以房颤最为多见，且与预后密切相关。室性心律失常包括频发室性早搏、非持续性及持续性室性心动过速及室颤。心律失常处理首先要治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活，如应用B受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等。同时应积极纠正伴随或诱发因素，如感染、电解质紊乱(低血钾、低血镁、高血钾)、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进或减退症等。

1．慢性心衰合并房颤：房颤是心衰患者中最常见的心律失常，10％～30％的慢性心衰患者可并发房颤，房颤使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，脑栓塞年发生率达16％。对心衰合并房颤的患者，除寻找可纠正的诱因，积极治疗原发病外，要加强房颤的治疗，主要包括以下3方面。

(1)心室率控制：AF—CHF研究表明，心室率控制策略与节律控制策略预后相似。心衰患者合并房颤的最佳心室率控制目标尚不明确，建议休息状态时低于80次／min，中度运动时低于110次／min。首选?受体阻滞剂，因其能更好控制运动时的心室率，也可改善HF—REF的预后。对HF—PEF患者，具有降低心率作用的非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米和地尔硫革)亦可应用。慢性心衰合并房颤控制心室率的具体建议如下：①慢性HF—REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并持续性或永久性房颤：单药治疗，首选?受体阻滞剂；不能耐受者，推荐地高辛；以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮。联合2种药物治疗，如?受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛；?受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，应在?受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮；?受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何2种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可以行房室结消融和起搏器或CRT治疗，该治疗需要在心血管专科处理。②急性心衰患者：如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝(如静脉用肝素)。为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物。无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和类抗心律失常药，特别是LVEF≤40％的患者。

(2)节律控制：与心室率控制相比，节律控制并不能减少慢性心衰患者的病死率和发病率。节律控制策略用于具有复律指征，如有可逆的继发原因或明显诱因的房颤患者，以及在得到最佳心室率控制和心衰治疗后仍不能耐受房颤的患者。如果房颤持续时间超过48h，在节律控制前应予抗凝，或行食道超声检查除外，心房内血栓之后才能复律。胺碘酮是唯一可应用于HF—REF患者转复房颤心律的抗心律失常药。导管消融对心衰患者的作用尚不明确。慢性心衰合并房颤节律控制的具体建议如下：①慢性HF．REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并房颤：经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和(或)体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律。

胺碘酮可用于电复律前及成功后，以维持窦性心律。②急性心衰患者：如出现血液动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律。如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间48h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据，应电复律或药物复律。无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药。

(3)预防血栓栓塞：心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加，推荐口服华法林，调整剂量，使国际标准化比值(INR)在2.0～3.0。亦可考虑使用新型口服抗凝剂Ⅱ因子抑制剂和Xa因子抑制剂，如达比加群、阿哌沙班和利伐沙班。抗凝药物的选择及服用华法林时INR的调整均应遵循个体化原则。

2．急性心衰合并房颤：如无抗凝治疗禁忌证，应充分抗凝(如普通肝素或低分子肝素)，以降低系统动脉栓塞和卒中危险。房颤使血液动力学不稳定而需紧急恢复窦性心律时，推荐电复律以迅速改善患者的临床情况。对于非紧急需恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续时间48h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据，应考虑电复律或药物复律。急性心衰中慢性房颤治疗以控制心室率为主，首选地高辛或毛花甙C静脉注射；如心室率控制不满意，也可静脉缓慢注射胺碘酮，10—20min内给予150～300mg。一般不选用B受体阻滞剂减慢心室率。

3．室性心律失常：(1)慢性心衰患者室性心律失常的治疗：有症状性或持续性室速、室颤，如患者具有较好的功能状态，治疗目标是改善生存率，推荐ICD。已置入ICD的患者，经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电，推荐给予胺碘酮治疗。已置人ICD，仍然出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术。不适合置入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发。(2)急性心衰患者室性心律失常的治疗：对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者，应首选电复律或电除