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餐饮服务许可变更申请书

申请人：

申请日期：

国家食品药品监督管理局制

填写说明

1、申请表要按表内栏目及填写说明要求逐项填写或选择，不要漏项，如无变更项目在空格处以“无”字填写；申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”,申请变更的填写拟变更的内容；用黑色或蓝色钢笔或签字笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改；如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

2、“申请单位”按工商行政部门核定名称填写。

3、“许可类别”分类如下：①特大型餐馆：经营场所使用面积在3000m,以上（不含3000mD,或就餐座位数在1000座以上（不含1000座）；②大型餐馆：经营场所使用面积在500-3000m，（不含500m2,含3000m2）,或就餐座位数在250-1000座（不含250座，含1000座）；③中型餐馆：经营场所使用面积在150-500m2（不含150m2,含500m2）或就餐座位数在75-250座（不含75座，含250座）；④小型餐馆：指经营场所使用面积在150m2以下（含150m?）,或就餐座位数在75座以下（含75座）；⑤快餐店；⑥小吃店；⑦饮品店；⑧食堂：学校食堂、机关事业单位食堂、托幼机构食堂、工地食堂（标明供餐人数）。4、“备注项目”分类如下：单纯火锅、单纯烧烤、全部使用半成品加工；中餐类制售、西餐类制售、日餐类制售、韩餐类制售、工地食堂、学校食堂、幼儿园食堂、企事业机关单位食堂、含凉菜、含裱花蛋糕、含生食海产品、冷热饮品制售。5、所提供的资料都必须在右下角签上办理人姓名、日期。凡复印件应当有原件提供单位加盖公章。

6、所提供原件除应收回的旧《餐饮服务许可证》和《个人授权委托书》外，其他在审核后当场退回。

项目

变更前许可事项

申请变更许可事项

单位名称

法定代表人

（负责人或业主）

地址

（门牌号）

许可类别

备注项目

布局流程主要卫生设施

联系人

联系方式

承诺书

本人（单位）承诺在本申请书上所填写的有关内容和提交的申报材料均真实、合法、准确、有效，否则，愿承担有关法律责任和其他一切后果。

特此承诺。

法定代表人/负责人（签名）： 申请单位（盖章）：

年月日 年月日

申报资料

1.餐饮服务许可证中的单位名称、法定代表人或负责人、注册地址（非经营地址）以及经营场所地址名称（门牌号、路段名等发生变更，实际地址不变）需要变更的,提交以下资料（直接在局办事窗口办结）：

（1）《餐饮服务许可证变更申请表》；

（2）原《餐饮服务许可证》；

（3）法定代表人、负责人或业主身份证明的原件及复印件，如需代办的，需补充法定代表人、负责人或业主签章确认的《授权委托书》及经办人身份证明的原件及复印件；

（4）变更单位名称的，需提交营业执照变更核准证明、事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书的原件及复印件；

口（5）变更企业法定代表人（负责人）的，需提交营业执照变更核准证明、事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书的原件及复印件以及新的负责人或法定代表人身份证的原件及复印件；

（6）经营场所地址名称（门牌号、路段名等发生变更，实际地址不变），需提交新的房产证明或场地使用证明的原件及复印件；

（7）法律、法规、规章、规范性文件规定或市食品药品监管局要求提供的其他材料。

2.餐饮服务提供者的许可类别、备注项目以及布局流程、主要卫生设施等需要变更的，提交以下资料：

（1）《餐饮服务许可证变更申请表》；

（2）原《餐饮服务许可证》；

（3）法定代表人、负责人或业主身份证明的原件及复印件，如需代办的，需补充法定代表人、负责人或业主签章确认的《授权委托书》及经办人身份证明的原件及复印件；

（4）更改事项说明；

（5）更改后的餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（示意图应注明申请人名称，详细标明烹调、粗加工、切配、餐用具清洗消毒、保

洁、面点制作、烧卤粗加工、烧卤腌制、烧卤风干、烧卤制作、生食海产品加工、凉菜制作、熟食销售、裱花操作、食品库房、食品冷却、食品包装、配送食品、更衣室、检验室、就餐等场所的面积尺寸和炉具、案台、清洗水池、冰箱、冷库、消毒柜、空调、货柜、层架等设施设备的具体位置）；

（6）法律、法规、规章、规范性文件规定或市食品药品监管局要求提供的其他材料。

许可证编号：芜食证字

有效期：年月日至年月日