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第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗组

一、医疗质量管理组织管理1医务科

评审标准评价要点

4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医

疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全

面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

4.1.1.1【C】

有健全的质量管理体1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关

系，院长是第一责任人。小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长

是第一责任人。

3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院

与各科室/部门的质量与安全指标。

4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。

5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。

【B】符合“C”，并

院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与

医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的

保障，有改进的意见。

【A】符合“B”，并

1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。

2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全

管理活动提供支持。

4.1.1.2【C】

科主任是科室质量与安1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

全管理第一责任人，负责2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。

组织落实质量与安全管3.有科室质量与安全管理制度并落实。

理及持续改进相关任务。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。

【B】符合“C”，并

1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。

2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

【A】符合“B”，并

1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。

4.1.2医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理

管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质

量管理活动过程，为院长决策提供支持。--管理组1医务科牵头，护理部、药剂科、院感、

输血配合

4.1.2.1【C】

有医院质量与安全管理1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委

委员会及各质量相关组员会和协调各相关组织工作。

织，人员构成合理，职责2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输

明确。血管理、护理管理等。

3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。

【B】符合“C”，并

各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不

超过三项。

【A】符合“B”，并

用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。

4.1.2.2【C】

医院质量与安全管理各1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。