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持续质量改进在降低PICC留置期间静脉血栓发生中的应用
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经外周穿刺中心静脉置管术(PICC)因其避免了外周静脉的反复穿刺、留置时间长、安全性能较高的特点，在临床得到了广泛的应用。但静脉血栓的形成是一种严重的并发症，不仅增加了病人的痛苦和经济负担，还可能严重威胁病人的生命安全[1]。所以预防PICC导管留置期间静脉血栓的形成是至关重要的。
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一般资料
我科自2015年1月至2015年12月共进行PICC置管术65例，因静脉血栓造成的非计划性拔管4例。所有病人置管前血常规、凝血功能均正常，并排除相关置管禁忌症。
病例1：女，46岁，卵巢癌，选择左上肢贵要静脉，高营养支持，置管后5天出现肢体肿胀疼痛，肢体感觉功能障碍，皮温高，行血管彩超提示：左上肢肱静脉栓塞。
病例2：男，77岁，肺癌，选择右上肢贵要静脉，高营养支持，置管后21天出现肢体肿胀疼痛，肢体感觉功能障碍，行血管彩超提示：右侧腋静脉部分栓塞。
病例3：男，59岁，肺癌，选择左上肢贵要静脉，高渗药物治疗，置管后56天出现肢体肿胀疼痛，肢体感觉功能障碍，皮温高，行血管彩超提示：左侧颈静脉血栓形成，合并不完全栓塞。
病例4：女，66岁，结肠癌，选择左上肢贵要静脉，入院化疗，置管后60天出现堵管，行血管彩超提示：左侧肱静脉部分栓塞。
2.方法
2.1原因分析
血流速度缓慢、静脉血管内膜损伤和高凝状态是深静脉血栓形成的三大因素[2]。肢体缺乏活动使回心血液循环减慢，而淤滞于静脉中的血液量增多，久而久之，静脉血即形成了血栓而造成肢体肿胀。
2.1.1.血液瘀滞：患者留置PICC期间上肢自主活动受限，会下意识的减少活动。再有肿瘤患者化疗后均可引起胃肠道反应、神经毒性、骨髓抑制、化疗疲劳，患者自主活动时间减少，卧床时间增加，可造成血液流动缓慢。
2.1.2血管内膜损伤：PICC穿刺置管可对血管内膜造成损伤，导管留置期间的机械性刺激可形成机械性静脉炎，损伤血管内膜，诱发血栓形成。
2.1.3肿瘤患者血液呈高凝状态，此外高脂血症、吸烟等血栓形成可能性大。
2.1.42016年2月对我科14名护士进行静脉血栓防治的相关知识问卷调查，调查发现，60%的护士对PICC留置期间静脉血栓的知识了解不全面，对工作应付成分多，对患者及家属的健康教育没有细化，对功能锻炼没有持续跟进指导。
2.2措施
2.2.1组织培训对全科护士进行培训及考核，要求人人过关，培训内容包括
PICC置管术规范操作流程、预防PICC置管期间静脉血栓相关知识、健康指导要点、功能锻炼方法等。
2.2.2制订预防PICC导管留置期间静脉血栓工作流程图，根据工作流程图对护士进行培训，让每位护士熟悉工作流程的步骤并能有效实施。
2.2.3置管护士严格掌握PICC的适应症和禁忌症，乳腺癌患者手术侧的肢体，上腔静脉综合征及上腔静脉有血栓的患者禁行PICC术。
2.2.4严格遵守置管操作规程，操作时使用无粉手套，操作中动作轻柔。尽量一次成功避免反复穿刺对血管内膜造成的损伤。
2.2.5由责任护士发放PICC健康教育告知书，护士根据告知书的内容进行“一对一”个性化健康教育，使每位患者了解PICC置管后的注意事项，在输液及睡眠时避免压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢；化疗过程中注意多喝水，在置管侧肢体出现不适感觉时应及时报告，以便早期发现血栓。
2.2.6责任护士每日指导患者进行PICC功能操的锻炼，借助小球进行手及手腕部的运动（握拳、旋腕、手指运动）及抬臂运动，以促进穿刺侧上肢的血液循环。避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转等运动，导致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。长期卧床、偏瘫患者应做被动运动。
2.2.7新置管病人置管后3到4天每天在穿刺点上方沿血管走向，对上肢穿刺血管全程进行预处理，沿血管走向涂抹喜疗妥霜，每24小时换药一次持续72小时，在喜疗妥霜纱布外加湿热敷每天2-3次，?每次10-15分钟，以促进喜疗妥霜的透皮吸收，以后每周一次；带管入院病人每周一次涂抹喜疗妥霜。
2.2.8输液前后均用20ml生理盐水脉冲式冲管，如果24小时持续输入TPN等高粘度等液体，每8小时冲管一次，不在留置导管侧肢体测压。
2.2.9动态检测血常规变化，如置管期间出现血小板升高，应立即通知医生，遵医嘱行相应抗凝处理并监测置管侧上肢血管内有无静脉内膜粗糙、血流缓慢及血栓形成。
2.3评价方法
将PICC留置期间静脉血栓的发生率纳入科室持续改善质量指标，每天进行监测；自行设计护士对预防PICC留置期间静脉血栓的知识问卷，考核护士对相关知识的知晓度。
2.4统计学方法
应用SPSS10.0统计软件包,改进前后比较进行X2检验
表1：改进前后两组P
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