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附件3：医疗机构感染档案
医院感染管理档案应包括：医院感染管理法律法规依据，规范标准，组织制
度，会议记录，培训记录，各类监测记录，各项检查记录，监测检查质量分析记
录，感染病例监测报告记录，感染事件处理记录，消毒药械准入、索证及使用管
理记录，以及其它相关资料。
具体是：
1.医院开展感染管理的法律法规规章及标准依据。
2.医院感染管理委员会批件及组成部门。医院感染管理委员会由医院感染管
理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、
药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门以及其他有关部门的主要负责人组
成，主任委员由院长或主管医疗副院长担任。履行医院感染管理委员会的职责，
建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
3.医院感染管理制度及相关文件。
4.医院感染管理委员会会议记录复印件或记录索引。
5.医院感染管理科批件或兼管科室批件，组成人员名单。医护人员职业防护
制度、措施、标准。
6.医院建筑、新改扩建项目、重点科室建设基本标准、基本设施和流程的审
查指导意见纪录。
7.医院感染管理年度工作计划、总结及各科室、各部门的检查评分和评价。
8.积极开展医院工作人员的医院感染培训工作，有培训计划、培训教案、培
训人员名册、考试试卷，培训内容全面，符合医院工作实际，有针对性地开展应
急培训，年度培训率98以上。
9.加强医院感染管理专业人才的培养与培训，按要求参加上级部门和专业监
管部门的培训，培训资料完整，
10.按计划开展医院感染管理工作的检查，各科室、各项医院感染管理检查
工作原始记录齐全，评价评分资料完整，及时提出处理意见，改进措施完善，医
院感染管理工作考评结果作为科室工作评价的一项重要内容。
11.认真开展消毒效果监测工作。
12.加强医院感染重点部门、环节、流程的管理。
13.全面开展医院感染病例监测与管理工作。
14.及时诊断、控制和处理各类医院感染事件，依据法律法规规章的规定，
按照感染事件的性质，及时准确上报。
15.定期进行医院感染状况分析，对暴发、新发病例、死亡及严重危害的医
院感染事件，及时进行分析，资料完整、及时、全面、准确、客观，针对危害因
素提出预防和控制措施。
16.严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床使用和耐药
菌监测管理，资料完整。
17.加强一次性医用材料和物品的管理，认真索证，日常管理规范。
18.其他院内感染管理档案资料。
表1消毒灭菌效果监测
内容监测责任人监测方法次数监测结果纪录
使用中消毒剂感染科主任试纸检测法周/1次达标
使用中灭菌剂感染科主任试纸检测法周/1次达标
压力灭菌器(1)感染科主任指示卡检测法周/1次达标
压力灭菌器(2)感染科主任指示卡检测法周/1次达标
环氧乙烷消毒
紫外线消毒
空气消毒刘耀英平板暴露法月/1次达标
内窥镜消毒刘耀英细菌总数检测月/1次达标
医疗器械灭菌刘耀英细菌总数检测月/1次达标
手皮肤粘膜刘耀英细菌总数检测月/1次达标
物品及环境表面刘耀英细菌总数检测月/1次达标
餐具消毒
卫生洁具消毒感染科人员试纸检测法周/1次达标
医用污物消毒
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