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受理编号：鲁济卫水证字（
）第
号
受理日期： 年
月
日
济宁市集中式供水单位
卫生许可申请表
申请单位
申请日期
济宁市卫生局制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律打印（A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字）不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。
3、申请材料一式二份，单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的，将不予受理。
供水单位
法定代表人
地址
邮政编码
申报单位
法定代表人
地址
邮政编码
水源类别
地面水（）地下水（ ） 其他（ ）
供水量
（立方为日）
供水人口（万人）
供水范围
电子邮箱
联系人
固定电话及手机
传真
供水单位和申报单位保证书
本供水企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不
实之处，我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
实之处，我单位愿负相应法律责任,
并承担由此造成的一切后果。
供水单位（签章）法定代表人（签字）
供水单位（签章）
法定代表人（签字）
申报单位（签章）法定代表人（签字）
申报单位（签章）
法定代表人（签字）
所附资料（请在所提供资料前的口内打“J”）
1、集中式供水单位卫生许可申请表；
2、工商营业执照（或企业名称预先核准通知书、事业单位法人资格证书）复印件；
3、法人（或负责人）身份证复印件；
4、卫生管理规章制度；
5、供水工艺流程图及文字说明；
6、集中式供水单位卫生突发事故应急预案；
7、直接从事供、管水人员健康证明和卫生知识培训合格证明；
8、使用的涉水产品卫生许可批件复印件；
9、水质检验人员、仪器设备的配备及自检情况；
10、所在地（市、县、区）级卫生行政部门认可的检验机构出具的有效水质检验报告；
11、有新建、改建、扩建的，应提交《建设项目设计卫生审查认可书》和《建设项目竣工验收认可书》；
口12、市级卫生行政部门规定需要提供的其他资料。
其它需要说明的问题：
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