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浙江省申请教师资格人员体格检查表

(2010年12月修订)

身份证号码

一寸照片

姓名

主检医师意见:

签名:

性别

出生年月

既往病史

1.肝炎2.结核3.皮肤病

病5.精神病6.其他:

受检者确认签字:

4.性传播性疾

眼科

裸眼视力

右:

矫正视力

右:矫正度数

检查者

医师意见:

签名:

左:

左:矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查:

色觉检查图名称:

单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)

红()黄()绿()蓝()紫()

检查者

眼病

内科

血压

/ kpa

检查者

医师意见:

签名:

发育情况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝 脾 肾

其它

外科

身高

厘米

体重

千克

颈部

医师意见:

签名:

皮肤

面部

关节

脊柱

四肢

检查者

其它

耳鼻喉

听力

左耳米

右耳 米

检查者

医师意见:

签名:

嗅觉

检查者

耳鼻咽喉

口腔科

唇腭

是否口吃

医师意见:

签名:

牙齿

(齿缺失 + )

其它

胸部透视 医师签名:

肝脏功能

体检结论

主检医师签名:

年月 日(医院盖章)

主检医师意见:

签名:

说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。

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