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河北工程技术学院贫困生调查表

院（系）.专业 .?班辅导员：

学生基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

家庭人口数

入学前户口

口城镇口农村享受低保

口是口否烈士

口是口否

孤残

口是口否

单亲

口是口否

优抚对象直系子女 □是口否

高中是否享受国家助学金

口是口否

家庭基本情况

家庭详细通讯地址

家庭现有土地

HI

城镇住房面积

平方米

邮政编码

家长联系电话

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入

健康状况

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：是口否口；最低生活保障家庭子女：是口否口；特困供养学生：是口否口；孤残学生：是口否口；烈士子女：是口否口；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是口否口；

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入 元。家庭欠债情况： O

家庭遭受自然灾害情况： O家庭遭受突发意外事件： O

家庭成员患重病情况： O家庭成员失业情况： O

家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况: O

其他情况： O

学生本人诚信签字

.所提供的家庭经济困难相关证明材料及所填写的家庭收入等信息真实可信，不弄虚作假骗取各类困难资助；

.不铺张浪费，不进行与自己经济情况不符的消费活动；

.热心公益事业，积极参加集体活动；在民主评议中，不拉选票或以不正当的手段进行竞争；

.按时归还国家助学贷款或国家生源地信用助学贷款本息；

.自觉接受监督，如出现不诚信行为，交回各类补助并接受纪律处分。

.本人承诺以上所填写材料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

学生本人郑重签字：

学生本人联系方式：

年 月 日

注：①此表为我校家庭经济困难学生认定及救助的重要依据，请如实填写上述内容。表内无空项，没有内容须填“无”。②低保对象、烈士或优抚对象均指父母享受此待遇，并提供证件原件或复印件。孤残学生需提供证件原件或复印件。多子女接受高等教育需提供学校近期证明信。③患病需提供县级以上医疗机构诊断书、票据或医保中心、保险公司医疗费用支付信息单据。家庭发生重大变故或灾害情况需要另附详细证明材料。④其它原因造成的家庭经济困难需要另附详细证明及佐证材料。