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医保管理其他制度

1、医保统筹外项目知情同意书书写管理制度

1.1经治医师对参保病人坚持因病施治的原则，优先使用基本医疗保险“三个

目录”内的药品和诊疗项目。因病情或医疗需要使用“三个目录”外的药品和治

疗项目，必须征求患者或家属意见，签字同意后使用，并填写《统筹外项目知情

同意书》。

1.2《统筹外项目知情同意书》书写要做到内容完整，书写规范，项目正确，

必须同时由患者(或家属)与医务人员签字确认。

1.3《统筹外项目知情同意书》属知情同意书的一项重要内容，装订留存在住

院病案中，纳入住院病案管理。

2、医保医用耗材使用管理制度

2.1临床科室医务人员应了解和熟悉基本医疗保险医用耗材管理政策，知晓限

价耗材、分段累计报销标准以及高值耗材审批备案的有关政策和要求。

2.2因医疗需要使用限价耗材或者耗材累加超过分段自负起付线，经治医务人

员应将耗材的价格、性能、及支付限价、自付比例告知参保病人或家属，由病人

或家属签字确认，填写《统筹外项目使用知情同意书》

2.3因耗材使用填写《统筹外项目使用知情同意书》，如主要因为使用特殊高

价耗材超出起付线由经治医师具体办理并签字：仅因使用常规一般性耗材超限价

或超起付线，也可以由护理人员具体办理并签字。

2.4临床业务科室要及时掌握本部门医用耗材库存情况，要各有不超限价的基

本型医用耗材供参保病人选择使用。

3、医保单病种结算制度

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3.1经治医师应熟悉医保单病种目录，根据疾病名称和治疗方式确定是否为单

病种病例，并在登记表上注明“单病种病例”或“非单病种病例病种病例，并在登记表上注明“单病种病例”或“非单病种病例纳入单病种

管理的病例因治疗方式发生变化，或出现其他情况需退出单病种管理的，经治医

师填写《单病种管理变更(退出)备案表》。

3.3纳入单病种管理的病例，严格临床路径操作，规范收费，医疗费用要控制

在定额标准以内。

3.4重视医保单病种管理工作，扩大单病种结算的种类和数量。单病种结算的

病例，医保资金单独核算，不占用科室资金指标。

4、迎接医保稽查稽核制度

4.1全院各相关科室都应重视医保管理部门的稽查稽核工作，积极迎接监督检

查。

4.2稽查人员出示证件或亮明身份后，科室人员要积极迎接和配合检查，实事

求是答复问询内容，井按工作人员的要求确认签名。

4.3医保稽查所有被检查科室，要将检查情况书面报院医保科。

4.4医保科对检查情况进行汇总分析，积极做好反馈沟通与协调，对查处问题

督导整改和落实。

医保管理其他制度（二）

(一)机构管理

1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工

作。

2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

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(二)医务管理

1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地

址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2.控制药品需严格掌握适应症。

3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行

审批手续。

4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同

书，检查必须符合病情。

5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。

6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例

收取费用。

(三)药房管理

1.按药品采购供应制度采购药品。

2.划价正确。

3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。

(四)财务管理

1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中

心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相