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医保工作制度汇编汇总制度汇编

医保管理工作制度

根据XXX医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院

实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、

人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行

为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史

和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供

医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《永州市基本医疗保险药品目录和医疗服务

项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提

供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员

同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，

由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方

不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每

次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，

慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可

开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住

院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

5、严格按规定审批。医疗保险限定药品，在符合医保限

定规定的前提下，同时须经过医院审批赞成方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历誊写须规范、客观、真实、正确、及时、完整记

实参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊

病历和住院病程录中必须如实的记实意外伤害发生的时间、地

址和缘故原由。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人

需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药

使用

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门

诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、

检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整。

9、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等征

象。住院部实行逐日清单制，逐日清单应交给患者签名确认，

要做到及时计费，杜绝反复收费，各种费用记帐必须与病历医

嘱相符合。由于乱收费、多收费、反复收费发生的医保拒付款

全额由相关责任医生、护士负责。

十、全体医生经由过程各种渠道充裕相识医疗保险的相关

政策，医院按期对医保工作进行检查公示，对必威体育精装版医保政策、

文件等及时组织进行院内组织研究。

十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥帖维护；医

保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，

确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工赏罚条例处理，并

全额承担医保拒付款。

医保定点医院

医保办公室工作制度

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医

保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配

套政策和管理办法。

2、努力研究、宣传医保政策规定，提高业务素质。主动

主动的支持、共同和协调医保部分的各项工作，并结合实际运

行情形提出看法和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务

水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，当真遵守《医疗定点机构服务和

谈书》的各项规定，严格按照和谈要求展开医保管理工作。负

责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院

等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握

医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位

职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，

保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据

备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终

结算工作中存在的问题及时做好整改。

7、逐日一次进入《永州市医保中心--内网首页》、《永

州市市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管

理信誉、医保定额结算、医保结算剔除告诉等，针对出现的问

题及时提出整改计划。

医保定点医院

医保办主任职责

1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、主动展开医疗保险所涉及的各项工作。

3、认