健康评估问疹之问诊概述课件PPT【98页】.pptx

第二章问诊

学习目标知识目标：1.解释问诊的目的、基本原则与技巧。2.阐述问诊的主要内容、目的及注意事项等。3.描述常见症状的概念、临床特点及问诊要点。4.解释常见症状的发生机制及其对患者的可能影响。

能力目标：1.能根据问诊对象的具体情况恰当地运用问诊的方法和技巧进行健康史的采集。2.能根据所收集的健康史提出可能的护理诊断/问题。素质目标：1.具有强烈的专业价值感、自豪感和社会责任感。2.具有尊重、关心和爱护护理对象的职业精神。3.具有严谨求实的科学态度，善于观察、乐于思考、勇于探索、敢于质疑的科学精神。

问诊概述

问诊目的与意义问诊内容特殊情况问诊问诊方法与技巧

导学案例与思考患者，女，72岁，糖尿病病史10余年，近期自觉视物模糊，由女儿陪同前来就诊。请思考：1.对于该患者，你会有哪些疑问?这些疑问与健康评估有怎样的关系?2.哪些问题是可以通过询问获得的?通过询问可以获得哪些信息?3.在询问过程中，需要采取哪些技巧或注意哪些问题?

问诊目的与意义

问诊（inquiry）是通过对护理对象或知情者进行有目的、有计划的系统询问，从而获得护理对象的健康相关资料，通过综合分析而作出临床判断的一种方法，是健康史（historyofhealth）采集的主要手段。

问诊的目的是获得护理对象对自身健康状况的主观感受，了解疾病的发生、发展、诊治和护理经过，既往健康状况、曾患疾病的情况，以及由此产生的生理、心理、社会等方面的反应。通过问诊所获得的健康史是明确护理对象的护理需求以及确定护理诊断的重要依据。有时，仅通过问诊就可以准确提出护理对象的某些护理诊断。如一位慢性阻塞性肺疾病

（COPD）的患者出现痰液黏稠、不易咳出，即可作出“清理呼吸道无效”的护理诊断。通过问诊可以为明确体格检查的重点、实验室检查等辅助检查的选择提供线索和依据。如上述所说的COPD患者在全面体格检查的基础上，应将胸、肺部检查作为重点检查部位，而血常规、胸部X线检查、肺功能则是其辅助检查的重点。

不论技术手段如何发展，全面系统的问诊与体格检查在判断健康状况、确定病因中均发挥着重要作用。在实验室检查、影像学检查等技术手段快速发展的今天，更需要重视问诊与体格检查的重要性，以便更有针对性地选择辅助检查项目。

问诊是启动护理工作的第一步，也是护士与护理对象建立积极的治疗性关系的重要时机。护士要充分重视首因效应，在问诊过程中展示出良好的职业素养和专业形象，以取得护理对象的信任。问诊过程不仅是为了收集和分析资料，还可以提供必要的健康指导、情感和精神支持，帮助护理对象树立战胜疾病的信心，有时交流本身也具有治疗作用。

问诊内容

通过问诊可获得护理对象有关生理、心理、社会及文化等方面与健康状况相关的重要信息。由于社会文化背景以及临床实践场所的不同，问诊内容的侧重点会有所差异。护士应根据所处的临床情景调整问诊的内容及详略程度。一般来讲，对于初次接诊的护理对象应进行全面系统的问诊，以便对其健康状况进行全面系统的评估；对于再诊的护理对象可以在以往问诊资料的基础上进行补充询问。

而对于病情急重的护理对象则应注意在短时间内获得重要的信息，以便及时救治，待病情稳定后再补充其他信息。全面系统的问诊是根据临床情景不同而进行有选择的重点问诊的基础。本节主要以住院患者为例介绍全面系统问诊的内容，为此本节的护理对象均以患者表示。此外，由于所采取的理论框架不同，问诊内容的组织形式等也存在一定的差异。目前临床应用较多的组织形式是生理-心理-社会模式和功能性健康型态模式两种。

（一）生理-心理-社会模式

该模式主要是在对传统的生物-医学模式进行修订的基础上，增加并强调了心理与社会评估的内容。

1.基本资料基本资料包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭地址及电话号码、医疗费用支付方式、入院时间、人院诊断、人院类型、入院方式、资料来源的可靠性及收集资料的时间。若资料来源不是患者本人，则应注明与患者的关系。

性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况等可为某些疾病提供有用的信息，职业、文化程度、宗教信仰等有助于了解患者对健康的态度及价值观，可作为进一步收集健康史资料的依据。

2.主诉（chiefcomplaint）为患者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，即患者此次就诊的主要原因。确切的主诉可初步反映病情轻重缓急以及主要的健康问题。主诉应高度概括，力求用词简明扼要，如“低热、咳嗽3年，咯血3天”。记录主诉应使用反映患者所感受到的症状或体征的语言，而非疾病诊断，如“患高血压病5年”应陈述为“发现血压高5年”。对当前无明显症状或体征，诊断资料和入院目的十分明确者，也可以用以下方式记录，如“胸片发现右肺阴影1周”“乳腺癌术后半年，第5次化疗”等。

3.现病史（history