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重庆市急救医疗中心神经内科黄艳玲姜柳米病例分享

病例特点1诊疗思路2讨论CONTENTS目录3

高龄男性，81岁，右利手，因“突发不能言语伴右侧肢体无力2小时”入院。一般情况安静状态下起病，不能言语，既听不懂，又说不出，右侧肢体无力。临床表现高血压病2级很高危高血压性心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛型冠脉支架植入术后心房纤颤全心衰心功能III级；既往病例特点

无吸烟、饮酒史，余无特殊。个人史已婚，配偶健康状况良好，育3女。婚育史无家族遗传病及传染病史。家族史病例特点

病例特点T36.3℃P54次/分R20次/分BP124/67mmHg神清，呼之不应，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，第一心音强弱不等，心律不齐，心率66次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统查体：神清，呼之不应，完全混合性失语，查体不合作，定向力、记忆力、计算力无法查。双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，双侧额纹存在、对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合。右侧肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射（++），双侧病理征（+），脑膜刺激征（-），深浅感觉无法查，肢体和躯干共济运动无法查。入院NIHSS评分6分。

诊疗思路定向

运动性失语（Broca失语）——优势半球额下回后部感觉性失语（Wernicke失语）——优势半球颞上回后部右侧肌力下降、右侧病理征（+）——左侧皮质脊髓束123诊疗思路定位

定性诊疗思路I——inflammation炎症M——metablism代谢性D——degeneration变性N——neoplasm肿瘤I——infection感染G——gland腺体、内分泌H——hereditary遗传T——toxicationortrauma中毒或外伤S——stroke卒中

诊疗思路血常规红细胞数：4.21T/L、血红蛋白：126g/L、血生化钾：3.4mmol/L凝血象活化部分凝血活酶时间：49.6秒NT-proBNP518pg/mlD-二聚体、甲功、肝功、心肌酶谱、肌钙蛋白、血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿常规、大便常规未见明显异常

诊疗思路心电图1.心房颤动；2.电轴左偏；3.ST-T改变；4.可见大于1.5秒的长R-R间期。胸片双肺渗出性改变。心脏彩超1.左房、左室、右房增大（52.4mm，40.8mm，38.6mm）；2.室间隔增厚（13.6mm）；3.主动脉瓣硬化，二、三尖瓣重度反流，肺动脉瓣中度反流；4.心包积液；5.左室舒张功能减退；6.心律不齐。腹部彩超1.肝大、肝囊肿，肝实质回声增粗，肝静脉增宽；2.胆囊结石，胆总管扩张；3.脾大；4.右侧胸腔积液。

诊疗思路脑MRI+DWI1.左侧额颞叶及左侧基底节区急性脑梗死；2.侧脑室旁及半卵圆中心多发陈旧性腔隙性梗死；3.侧脑室旁脑白质轻度脱髓鞘病变；4.轻度脑萎缩。

诊疗思路头颈部CTA1.左侧颈总动脉起始部、双侧颈总动脉分叉处、左锁骨下动脉近段血管壁混合斑块形成，相应管腔轻度狭窄（20%-30%）；2.双侧颈内动脉虹吸部血管壁钙化斑块，相应官腔轻度狭窄（20%-30%）；3.左侧椎动脉起至主动脉弓，左侧椎动脉颅内段细小，考虑为先天发育所致，双侧椎动脉颅内段及基底动脉管壁散在钙化斑块，相应官腔中重度狭窄（40%-90%），基底动脉局部似不连。

诊疗思路

诊疗思路

急性脑梗死（左侧额颞叶、左侧基底节区）；123高血压病2级很高危高血压性心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛型冠脉支架植入术后心房纤颤全心衰心功能III级；诊疗思路

大动脉粥样硬化型心源性栓塞型其他病因明确型病因不明型心源性栓塞型：老年男性，有冠心病、高心病、心房纤颤病史，入院心电图提示房颤心律。诊疗思路小动脉闭塞型TOAST分型

272017年7月18日凌晨12：00凌晨01：54发病时间到达医院诊疗思路凌晨02：10初步诊断溶栓or不溶栓

诊疗思路治疗1.神经内科护理常规、一级护理、多功能心电监护；2.患者发病2小时，在溶栓时间窗内，但患者年龄＞80岁，且基础疾病较多，TOAST分型为心源性栓塞，NIHSS评分较低，与家属商议后表示拒绝溶栓；3.监测血压（若血压＞200/110mmHg予以降压治疗）；4.营养及液体支持，避免脱水及电解质紊乱、营养不良。不能进食或进食困难、吞咽呛咳易致吸入性肺炎时，予以安置胃管；5.严密监测病情变化、生命体征、意识瞳孔情况；

诊疗思路治疗6.清除自由基（依达拉奉30mg+0.9%NS100mlivgttbid）；7