右肺上叶结节待诊的护理查房.pptx

右肺上叶结节待诊的护理查房主查人：XX时间：202x-x-x

目录CONTANTS②床旁查体③PIO④讨论发言⑤主持人总结⑥效果评价①汇报病史⑦文献查阅

汇报病史01

基本资料入院生命体征：T：37.8℃脉搏：89次/分呼吸：21次/分血压135/86mmHg入院时间：2024年07月16日主诉：发热1周处理措施：一级护理、抗感染、抑酸护胃、促进肠蠕动、控糖、监测血糖等治疗，拟择期行经皮肺穿刺明确右肺上叶结节性质。护理评估：跌倒/坠床评分中风险，压力性损伤评分20分，疼痛评分0分，血栓评估为1分，自理能力为轻度依赖，NEWS评分低风险。姓名：XX年龄：6x岁性别：男性住院号：xx0床号：12x床医保：x疗保险学历：x职业：其他汇报病史入院基本情况

现病史汇报病史现病史0130+年前因外伤致右手掌缺失。2023年在荥经县人民医院行腰椎间盘手术，术后恢复可。乙肝病史10+年，自诉既往中药治疗。02已婚已育，育有两子。既往史、家族史患者于1周前受凉后出现发热症状，体温最高39.2C。现患者自诉腹胀、口干，无腹痛、恶心、呕吐，排便排气正常。SP0298%，血糖12.3mmo1/L。双肺无干湿啰音，腹部无压痛。双下肢足背水肿。

入院查体阳性体征胸部增强CT:2024-07-18[胸部,增强]，1、右肺上叶尖段肿瘤性病变不除外，其它待排。2、右肺上叶前段不规则磨玻璃结节。3、双肺另见数个小结节影。4、双侧少量胸腔积液，双肺下叶含气不良。血常规+CRP:淋巴细胞百分率19.60(%)↓，单核细胞百分率16.60(%)↑，单核细胞计数1.17(10^9/L)↑，血小板计数36.00(10^9/L)↓，超敏C反应蛋白43.44(mg/L)↑。血气分析:二氧化碳分压23.59(mHg)↓，氧分压66.37(mmHg)↓PCT:2024-07-19,PCT2.19ng/ml↑，2024-07-23PCT0.41ng/ml汇报病史

入院查体入院诊断1.肺部感染2.头痛待诊3.腹泻待诊4.血糖升高待诊5.血小板减少待诊6.乙型病毒性肝炎?汇报病史修正诊断1.右肺上叶结节待诊2.脓毒血症3.肾周筋膜感染?4.低蛋白血症5.2型糖尿病6.高乳酸血症7.急性肾功能不全

2024-07-16入院入院1周前受凉后出现发热症状，急诊以“肺部感染”收入全科医学科，予以心电监护，吸氧，抗感染、补液等治疗。07-24单击此处添加正文07-22转科患者胸部增强CT提示右肺上叶结节原因不明，考虑肺部结节待诊:肿瘤?转科目的：患者右肺上叶结节，拟行经皮肺穿刺明确结节性质。07-25患者经皮肺穿刺活检术后1天，诉无咯血、气促症状。生命体征平稳，双下肢足背水肿。遵医嘱停监护。单击此处添加正文汇报病史于今日13：00行肺穿刺活检，明确诊断，治疗上继续当前抗感染、抑酸护胃等治疗。13:20患者返回病房，生命体征平稳予以心电监护、一级护理、止血，卧床休息等治疗病情及医疗诊疗情况注意：以时间轴的形势呈现，从入院或（之前）一直写到查房当时

床旁查体02

T:36.6℃P:64次/分R：18次/分BP:100/68mmHgSPO2：94%基本生命体征床旁查体患者神志清楚，生命体征平稳，诉腹胀，口干，无咯血，穿刺点伤口恢复好，未诉特殊不适。夜间睡眠一般，大小便正常，食欲尚可。继续给予抗感染、抑酸护胃对症等治疗。护理评估：跌倒/坠床评分中风险，压力性损伤评分20分，疼痛评分0分，血栓评估为1分，自理能力为轻度依赖。患者基本情况

03P：护理问题、I：措施、O：结果

护理问题1、体温过高——与感染有关2、营养失调：低于机体需要量——与患者长期腹泻，有糖尿病有关3、焦虑——与担心疾病愈合有关4、知识缺乏——缺乏病情相关知识5、潜在并发症：低血糖、出血。

护理问题：体温过高：与感染有关护理目标：患者体温恢复正常，感染得到控制护理措施：1.密切监测患者体温；体温大于39摄氏度，q4h监测体温，小于39摄氏度q6h监测体温，观察发热程度和持续时间