XX医院新技术、新项目申报表.pdf

XX医院

新技术、新项目申报表

项目名称

申请科室

申报负责人

申报日期

XX医院科教科制

填写说明

一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

四、申报科室应如实填写，不够可另附页。

五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

XX医院新技术、新项目申请表

科室申请批准实施

日期日期日期

项目1、填补国内空

名称白

关键词性2、填补省内空

质白

（√）3、填补市内空

项目完成人白

4、填补院内空

白

技术原理

（包括技术

方面所采用

仪器设备及

技术的先进

性、科学性

等）

本项目国

内、外、省

内及县内状

况，关键问

题及价值

（包括该项

技术应用时

间、范围、

经济性等）

可行性论证报告

技术项目风险性

技术、项目防范措施及应急预案

学科、人员及设备、设施条件

（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该

项技术有关人员的学习、培训情况等）

申请开展该项新技术的科室的承诺

该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承

诺：

1、严格按照（XX医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证

开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规

章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。

3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性

规划接受评估。

4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。

5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并

做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次

审核。

科室负责人签名：

年月日

申请科室意见：

科主任签名：

年月日

管理委员会审核意见：

委员会主任签名：