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**县妇幼保健院自备药品知情同意书（附件1）
患者姓名
姓名
年龄
住院号
临床诊断
自备药品
药品名称
规格
批号
效期
数量
生产厂家
批准文号
自备药品使用理由
医师签名： 年 月 日
患者使用自备药品责任
本人从自身利益角度考虑要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据患者病情，严格按照用药操作规范使用药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外或并发症：
.患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
.药物自身的不良反应。
.其他难以预料的并发症和意外情况，例如该自备药品的质量问题。
上述情况医师已讲明，经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。由该药品引发的上述情况，本人自愿承担使用该药后产生的一切责任，放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权本院使用我自备的药品，签字为证。
与患者关系： 患者或家属签名：
年 月 日
科主任审批
签字（盖章）： 年 月 日
医院住院患者自备药品管理登记表（附件2）
患者姓名
床号
院
住号
药品名称
规格
批号
效期
生产厂家
数量
护士签名
登记
时间
备注：1.护理人员禁止保管与使用过期、变质或外包装文字不清晰的自备药品。
2.医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。
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