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受理日期年月日受理号

梧州市

BSL-1、BSL-2实验室及活动备案申请表

实验室设立单位全称（盖章）：

实验室名称：

备案生物安全实验室等级：□BSL-1、□BSL-2

法人代表（签字）：

实验室负责人（签字）：

填报日期：

梧州市卫生和计划生育委员会制

填表须知

1.本表适用于梧州市BSL-1、BSL-2实验室及其实验活动

的备案。

2.填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。

3.实验室的设立单位汇总本单位内部所有相关实验室的

备案材料后，统一报送至相关的市级卫生计生行政部门进行备

案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。

4.本表未经实验室设立单位的法人代表签名无效。

5.备案登记编号由批准单位编写。

6.如果实验室负责人为同一人，使用者也为同一组人，实

验活动内容相近，可作为一个实验室合并备案。

7.两个实验室位于不同楼层或两者之间相隔较远，不宜作

为同一实验室合并备案。

8.实验室功能明确不同：如一个做细菌，另一个做病毒，

则不宜作为同一实验室合并备案。

9.生物安全一级实验室备案登记编号由“Ⅰ＋年度（2位）

＋市代码（2位）＋顺序号（4位）”组成，生物安全二级实验

室备案登记编号由“Ⅱ＋年度（2位）＋市代码（2位）＋顺序

号（4位）”组成。各市代码为：南宁市01、柳州市02、桂林

市03、梧州市04、玉林市05、百色市06、钦州市07、河池

市08、北海市09、崇左市10、来宾市11、贺州市12、贵港

市13、防城港市14。如2010年南宁市第1个生物安全一级

实验室备案登记实验室编号为：；2011年柳州市

第135个二级实验室备案登记实验室编号为：。

申请备案实验室及实验活动项目基本情况

单位名称法人代表

单位地址邮政编码

实验室名称实验室负责人

实验室具体方位实验室等级□BSL-1□BSL-2

实验室间数面积实验室电话

实验室启用时间

1.首次备案登记()；2.变更备案登记()；3.延续备案登记()

备案事项

4.补办备案登记（）；5.注销备案登记（）；

1.病原检测()；2.教学()；3.临床诊断()；4.生产()；5.科学研究

实验室使用目的

()；6.其它（注明：）。

1.小于100天/年()；2.100-200天/年()；3.200-300天/年()；4.大于300

实验室使用频率

天/年()

涉及病原微生

物的操作项目

总人数正高职称副高级职称中级职称初级职称其它

实验活动项目

日平均实验活动项目组成员

项目