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餐饮服务许可申请书

申请人：

申请日期：

填写说明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

餐饮业分类类型参照本申请书最后一页备注。

六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

七、本申请书一式两份。

申请人

地 址

经济性质

固定资产（万元）

电 话

传 真

邮 箱

其他联系方式

法定代表人

法定代表人手机

负责人

负责人手机

业 主

业主手机

委托代理人

委托代理人手机

职工人数

体检人数

就餐座位数

加工经营场所

面 积

申请许可项目：

类型：口特大型餐馆；口大型餐馆；口中型餐馆；口小型餐馆；口快餐店；口小吃店；

□饮品店；口食堂；口集体用餐配送单位；口其他：

备注：□单纯火锅；口单纯烧烤；口全部使用半成品加工；

口中餐类制售；口西餐类制售；口日餐类制售；□韩餐类制售；

口工地食堂；口学校食堂；口幼儿园食堂；口企事业机关单位食堂；

口含凉菜；口含裱花蛋糕；口含生食海产品；口冷热饮品制售；

□其他：

附申报资料

页数编号 资料名称

1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；

口2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；

3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；

4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；

□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；

口6.餐饮服务经营场所位置图和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明;

口7.保证食品安全的规章制度；

8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；

9.生活饮用水安全检测报告；

10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；

11.关键环节食品加工规程；

12.食品安全突发事件应急处置预案；

13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；

14.与规模相适应的配送设备设施；

15.不属于被限定人员的说明资料；

16.委托代理人的身份证复印件及委托书；

17.其他资料：

（1）一次性消毒餐饮具供应商的生产许可证、检验报告书；

（2）有关原材料、产品的采购、进货的索证材料（米、面、油）；

（3）自备餐饮具的消毒合格检验报告书。

食品安全设施:

序号

名称

数量

位置

备注

保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：

年月日

备注:一、餐饮业分类:

（一）、餐馆（又称酒家、酒楼、酒店、坂庄等）：指以坂菜（包括

中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。

1、特大型餐馆：指经营场所使用面积在3000户以上（不含3000m2）,

或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。

2、大型餐馆：指经营场所使用面积在500?3000nf（不含500nV,

含3000m2）,或者就餐座位数在250?1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。

3、中型餐馆：指经营场所使用面积在150?500曲（不含150nl二含500m2）,或者就餐座位数在75?250座（不含75座，含250座）的餐馆。

4、小型餐馆：指经营场所使用面积在150nl,以下（含1501rlD,或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。

如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。

（二）、快餐店：指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。

（三）、小吃店：指以点心、小吃为主要经营项目的单位。

（四）、饮品店：指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。

（五）、食堂：指设于机关、学校、企业、工地等地点，为供应内部职工、学生等就餐的单位。

二、申报材料合理缺项说明:

（一）、大、中型餐饮业申报材料中第8、15暂作合理缺项；

（二）、非集体用餐配送单位申报材料中第14项为合理缺项；

（三）、小型餐饮业、快餐店、小吃店、饮品店申报材料中第8、13、14、15可作合理缺项