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郑州大学“常绿助学金申请审批表
（2014年度）
学校： 院系： 年级： 专业:
基本情况
姓名
性别
一寸照片
出生年月
学号
民族
政治面貌
身份证号
是否家庭经济困难学生
联系电话
家庭户口
A、城镇 B、农村
邮政编码
家庭人口总数
家庭总收入（元）
是否各类获得奖学金
口否口是请注明：
评综情合况测
总人数：—；学习成绩排名：—；综合考评排名：―O
上述采用的排名排序为口按专业口按年级口按班级（只可勾选一种）
获奖情况
获奖时间 奖项名称 颁奖单位
1.
2.
3.
其中，院级奖励 项；校级奖励 项；校级以上奖励 项。
小四nz子打印，不低于58字)
申iWB(家樗况、塞表现、小四号字打印，不低于500字)
申请人签名：
年 月 日
院（系）推荐意见
（公章）
签名：...
年月日
学校意见
（公章）
年月日
基金会意见
（公章）
年月日
（正反面打印）
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