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冠心病诊断与治疗指南

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床

综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常

见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当

体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心

肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。

慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因

素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动

脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、

严重贫血等患者。冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功

能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾

病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。

为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学

的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华

心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗

指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指

南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、

美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)

指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一

般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的

诊断、治疗和预防。

为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证

的建议，以国际通用的方式表达如下:

I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。

II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同

观点。

IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。

IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。

III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些

病例可能有害，不推荐应用。

对证据来源的水平表达如下:

证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。

证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。

证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。

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诊断和危险分层的评价

胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估

计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创

检查结果作出诊断及分层危险的评价。

一、病史及体格检查

1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详

细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位

是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、

上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛

还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部

位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、

胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感

觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。

③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也

不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心

绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休

息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在

2－5分钟内迅速缓解症状。

在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:

如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。

心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度

分级(表1)。

表1加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级

I级一般体力活动不引起心